Кт исследование брюшной полости с внутривенным контрастированием

На серии аксиальных томограмм - вокруг печени, селезенки и желчного пузыря определяется тонкая полоска жидкости. Интерстициальные структуры клетчаточных пространств неравномерно утолщены, уплотнены вследствие отека. В просвете петель толстой кишки большое количество естественного содержимого.

Печень расположена обычно, поперечными размерами 117x207мм, вертикальный размер правой доли по правой среднеключичной линии 105мм. Коэффициент соотношения поперечника хвостатой доли к правой доле - 0,82 (при норме < 0,65). Контуры четкие мелкобугристые. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Структура диффузно неоднородная. На этом фоне очагов патологической плотности не выявлено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Ворота дифференцированы

Селезенка увеличена в размерах до 79x174x210мм, селезеночный индекс равен 2886 (норма < 440). Воротная вена - 13мм. Селезеночная вена - 12мм, имеет извитой ход. Верхняя брыжеечная вена - 18мм. В просвете дистального отдела верхней брыжеечной вены определяется тромботические массы, протяженностью 48мм, продолжающиеся в область конфлюенса с сужением просвета до 50%. Определяется реканализированная околопупочная вена диаметром 8мм, визуализируются спленогастральные, спленоренальные анастомозы ВРВП.

Поджелудочная железа обычной формы и положения, размерами: головка 33мм, тело 28мм, хвост 23мм. Контуры четкие, ровные. Структура диффузно неоднородная. Узловых образований и патологических включений не выявлено. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая клетчатка структурна.

Надпочечники без особенностей.

Почки расположены обычно, в размерах не изменены. Контуры ровные, четкие. Паренхима обычной толщины. Накопление и выделение контрастного вещества соответствует фазам контрастирования. Очагов патологического накопления контрастного вещества не выявлено. ЧЛС и мочеточники не расширены.

Определяется уплотнение мезентериальной клетчатки, в структуре которой визуализируются лимфатические узлы, максимальный размер 6x11мм.

По ходу печеночно-двенадцатиперстной связки определяются лимфатические узлы, максимальный размер 10x19мм. Внеорганных образований на уровне сканирования не обнаружено. Структура скелета исследованного уровня без деструктивных изменений. Магистральные сосуды обычного калибра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки цирроза печени, синдрома портальной гипертензии, неокклюзирующего тромбоза верхней брыжеечной вены.

Клинический диагноз

Основное заболевание:

аутоиммунный цирроз печени класса B по Child-Pugh

Сопутствующие заболевания: печеночная недостаточность, портальная гипертензия, тромбоз воротной вены и верхней брыжеечной вены, печеночная энцефалопатия 1 степени,

Обоснование клинического диагноза

На основании:

1. Жалоб больного:

• тупые боли в правом подреберье, тянущего характера с иррадиацией в спину справа, появляющиеся каждый день вечером и ночью, не связанные с приемом пищи и с положением тела, иногда провоцируются приёмом жирной пищи и свежеиспеченной сдобы;

• ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не зависящего от приема пищи

• изжогу через 3-4 часа после приёма жирной пищи, продолжительностью около 1-2 часа, средней интенсивности, усиливающуюся к вечеру, купирующуюся приемом омепразола;

• общую слабость, утомляемость

2. Данных анамнеза заболевания:

В 2006 г. поставлен диагноз хронического гепатита неуточненной этиологии с переходом в цирроз печени с формированием портальной гипертензии, сопровождающейся гепатолиенальным синдромом, варикозно расширенными венами пищевода.

3. Объективных исследований:

При пальпации печени по методу Образцова-Стражеско нижний край пальпируется по правой среднеключичной линии на 2 см ниже края реберной дуги, закруглён, плотной консистенции, безболезненный, неровный. При перкуссии селезенки выявлено увеличение её длинника (12 см) и поперечника (10 см).

4. Данных дополнительных исследований:

УЗИ: признаки выраженных диффузных изменений печени по типу цирроза (эхоструктура выражено диффузно-неоднородная); синдрома портальной гипертензии (спленомегапия, порто-системные шунты, расширение вен портальной системы, асцит); неокклюзирующего «старого» тромбоза портальной вены.

КТ: признаки цирроза печени (структура диффузно неоднородная), синдрома портальной гипертензии, неокклюзирующего тромбоза верхней брыжеечной вены.

Общего и биохимического анализов крови:

• лейкопения и тромбоцитопения (связаны с усиленным разрушением тромбоцитов при спленомегалии и с уменьшением синтеза печенью тромбопоэтина и лейкопоэтина)

• гипербилирубинемия (связана с нарушением функционирования печени)

• повышение уровня Ig G, гамма-глобулинов

Коагулограммы: уменьшение содержания протромбина и фибриногена (связано с нарушением синтетической функции печени).

Иммуноблота: положительные аутоантитела (anti-SLA/LP, SSA/Ro-52)

При оценке степени цирроза печени по Child-Pugh были суммированы баллы по следующим признакам:

1. Билирубин (59,5 мкмоль/л) - 3 балла 2. Альбумин ( 27,9 г/л) - 3 балла 3. Протромбиновый индекс (62%) - 1 балл 4. Асцит (нет) - 1 бал 5. Печеночная энцефалопатия (лёгкая(I ст.))- 2 балла В сумме - 8 баллов, что соответствует классу B .