Глава 9

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕАИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Сустав это подвижное соединение или сочленение. В каждом суставе различают суставные поверхности кос­тей, суставную сумку, окружающую сустав, и суставную полость, находящуюся внутри сумки между костями. Су­ставные поверхности костей покрыты хрящом. Этот хрящ эластичный и гладкий. Внутренняя стенка суставной суМки выстлана синовиальной оболочкой, выделяющей в полость сустава липкую прозрачную синовиальную жидкость, ко­торая увлажняет и смазывает суставные поверхности, уменьшая трение между ними.

Все болезни суставовшо характеру патологического про­цесса делятся на две большие группы: артриты и артрозы.

Артриты — это заболевания, в основе которых лежит воспалительный процесс (например, ревматоидный артрит).

Артрозы — это заболевания, в основе которых лежит обменно-дистрофический процесс с перерождением и ат­рофией хряща, с разрастанием остеофитов (новообразова­ний кости) на периферии суставных поверхностей, остео- порозом (разрежением костной ткани) и отложением со­лей кальция в капсуле сустава и околосуставных тканях. Примером такого заболевания является деформирующий остеоартроз.

Основные симптомы. Боли в суставах различа­ют по времени н условиям появления, длительности, ин­тенсивности. Например, для ревматоидного артрита харак­терна утренняя скованность, а для деформирующего осте­оартроза — стартовая боль, т. е. боль в самом начале движения. -

Припухлость суставов появляется из-за скопления вос­палительной жидкости (выпота) в суставной сумке и оте­ка мягких тканей вокруг сустава. Контуры сустава сгла­живаются. При воспалительном процессе кожа над суста­вом краснеет, горячая на ощупь, прикосновение к суста­ву болезненно.

Деформация сустава — стойкое изменение формы сус­тава. Например, для деформирующего остеоартроза харак­терны костные разрастания в области дистальных межфа- лднговых суставов кисти (узелки Гебердена), реже — по­ражение средних йежфаланговых суставов (узелки Буша­ра) или деформация кисти при ревматоидном артрите (рука «бабы Яги»).

Ограничение движений в суставе связано с деформаци­ей и анкилозированием суставов (фиброзные и костные внут­рисуставные сращения). Анкилозирование пораженных суставов — главная причина инвалидизации больных.

Поражение мышц проявляется атрофией и слабостью мышц, прилегающих к пораженному суставу. Способствует атрофическим процессам в мышцах — ограничение дви­жений в больном суставе и длительное течение воспали­тельного процесса в суставе и прилегающих к суставу мышцах. -

Повышение температуры тела может быть при забо­леваниях суставов воспалительного характера (ревматоид­ный артрит). При обменно-дистрофических изменениях в суставах температура тела остается нормальной.

Методы обследования: осмотр, пальпация (хруст при разгибании), измерение угла разгибания сустава (угломе­ром), измерение объема симметричных суставов, рентге­нологическое исследование, радиоизотопный метод, иссле­дование пункционного биоптата, ОАК и БАК.

Сестринский процесс при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит — системное воспалительное за­болевание соединительной ткани, характеризуется прогрес­сирующим полиартритом, деформациями и анкиДозом

суставов. Это заболевание относится к группе коллагено- зов, при этом поражаются преимущественно суставы {ко­ленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные* межфа- - ланговые), суставная капсула и суставные хрящи утол­щаются, в связи с чем нарушается функция сустава (под­вижность).

Этиология. Важное значение в развитии данного заболевания имеют наследственность, нарушения иммуно- компетентной системы, инфекционные агенты: ретровиру­сы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма, цитомегало- вирус и др.

Рис. 44. Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите: о —упьнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя»

Клиническая картина. Ревматоидный артрит начинается постепенно или остро (реже). Для заболева­ния характерно множественное поражение мелких и с­редних суставов конечностей. Суставы деформируются, их функции нарушаются; Постепенно поражается все боль­шее число суставов. Болезнь с волнообразным и часто рецидивирующим течением сопровождается болью в пораженных суставах при движении. Температура тела повышается, развиваются слабость, потливость. При ос­мотре наблюдается припухлость суставов, объем движе­ний в них ограничен, в дальнейшем наступает полная не­подвижность (анкилоз). Поражение суставов кисти при­водит к отклонению пальцев в сторону локтевой кости. Такая форма кисти напоминает «плавник моржа» (уль- нарная девиация), затем развивается деформация паль­цев кисти по типу «шеи лебедя» (рис. 44). На стопе де-

формации 2-го, 3-го, 4-го пальца вызывают молоткооб­разный вид с подвывихами в плюснефаланговых «уставах («симптом бутоньерки*).

С течением времени в клинической картине появляют­ся признаки системности —- поражаются мышцы (атро­фия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц), кожа (под­кожные кровоизлияния, некрозы), желудочно-кишечный тракт (хронический гастрит, колит, энтерит), печень, лег­кие и плевра (плевриты), сердце (перикардит, миокардит, эндокардит), почки, нервная система. Заболевание приоб­ретает хроническое течение с частыми обострениями и про­грессирующим ухудшением (почти полное нарушение под­вижности суставов).

Диагностика, ОАК — признаки анемии* лейко­цитоз, увеличение СОЭ. ⁵

ВАК— диспротеинемия, увеличение количества фиб­риногена, СРП. '

ИИ — наличие ревматоидного фактора, снижение ко­личества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК.

Рентгенография суставов — эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии. Проводятся так­же радиоизотопное исследование с технецием, исследова­ние синовиальной жидкости (ревматоидный фактор), био­псия синовиальной оболочки. • V

Лечение. Применяются:

1. неспецифические противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, реопирин, ибупрофев, надрок-

⁷ сен, сургам и др.);

2. кортикостероиды (преднизолон, кеналог) — местно (в сустав) и внутрь;

3. базисные средства (препараты золота, цитостатики, эяцефабол);

4. иммуномодуляторы (левамизол, Т-активиН, а так­же гемосорбция и плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гипербарическая окси- генация).

Применяется физиотерапевтическое лечение, ЛФК (по­стоянное движение в суставах вне обострения), санатор­но-курортное лечение. к

Хирургическое лечение тазобедренных суставов.

Диспансерно-реабилитационные мероприятия: физио­терапия, трудотерапия, санаторно-курортное и хирурги­ческое лечение.

протезирование коленных и

Сестринский процесс при деформирующем остеоартрозе

Деформирующий остеоартроз — хроническое дегенера­тивное заболевание суставов, в основе которого лежит де­генерация суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей, краевых остеофитов, деформа­ций суставов (рис. 45).

Остеоартрозом болеют около 10 % населения, чаще жен­щины в возрасте 40—60 лет, а после 60 лет он встречает­ся практически у всех людей.

Этиология. Причина окончательно не выяснена. _т Предполагаемые факторы развития остеоартроза:

• несоответствие между механической нагрузкой на сус­тавной хрящ и его возможностью сопротивляться ей;

• наследственная предрасположенность.

Имеет значение сочетание внешних и внутренних фак­торов. . ' .

Рис. 45. Схема развития деформирующего остеоартроза:

2 —нормальный сустав; 2 —ранняя стадия —дегенерация суставного хряща; 3 — поздняя стадия — почти полное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных поверхностей костей, краевые остеофиты, хрящевой детрит в суставной полости

Внутренние: дефекты строения опорно-двигательного аппарата, нарушение статики (сколиоз, ожирение и др.).

Внешние: травмы и микротравмы суставов, несбалан­сированное питание, интоксикации, профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды), злоупотребление алкоголем. ,

Основные причины вторичных остеоартрозов: Травмы суставов, эндокринные заболевания, метаболические на­рушения, подагра и др.

Патогенез. Под влиянием этиологических факто­ров происходит раннее «постарение» суставного хряща. Он теряет свою эластичность, в нем появляются трещины, об­нажается подлежащая кость. Хрящ может совсем исчез­нуть. По краям эпифизов хрящ разрастается, окостенева­ет (краевые остеофиты), в полости сустава развивается синовит, а в последующем — фиброз.

Доказана роль иммунной системы в патогенезе дефор­мирующего остеоартроза.

Клиническая картина. Боли в суставах воз­никают при нагрузке на сустав во второй половине дня, ночью исчезают. «Стартовые» боли появляются при пер­вых шагах пациента, затем исчезают. Бывает периодичес­кое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) — вне­запная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» (ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхно­стями). При движении сустава определяется крепитация, (которая ощущается пальпаторно при сгибании и разги­бании сустава. Стойкая деформация сустава обусловлена костными разрастаниями.

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) — наибо­лее частая и тяжелая форма деформирующего артроза. На­ступает ранняя хромота, боли в паховой области иррадии- руют в колено. Развивается атрофия мышц бедра и ягоди­цы, укорачивается конечность, изменяется походка при двустороннем поражении («утиная» походка). Артроз по­стоянно прогрессирует, утрачивается трудоспособность.

Диагноз ставится на основании рентгенологического ис­следования и анализа (биоптата синовиальной оболочки и жидкости.

Лечение. Базисная терапия: 1) запрещение длитель- вой ходьбы, длительного Стояния, ношения тяжестей, спус­ков и подъемов по лестнице; 2) нормализация массы тела;

3. улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани (румалон, артрон, мукартрин, рибоксин, фос- фаден, ретаболил, курантил и др.); 4) уменьшение болей в суставах и лечение синовита (индометацин, ибупрофен, флугалин, вольтарен и др.).