Введение.

Круг обязанностей палатной медицинской сестры широк и зависит в том числе от категории и профиля того стационара, где она работает. Медицинская сестра несет непосредственную ответственность за выполнение врачебных назначений, соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов, правильное оформление и ведение медицинской документации, соблюдение больными и их посетителями правил внутреннего распорядка больницы. Правильное ведение медицинской сестрой медицинской документации обеспечивает качественное и своевременное осуществление лечения больных, контроль за состоянием пациентов и использованием материально-технических средств, учет выполняемой медицинским персоналом работы. В соответствии с этим работа сестринского поста должна быть четко организована.

Дидактический материал.

Оснащение поста медицинской сестры.

В лечебных отделениях стационара на каждые 25-30 пациентов организован сестринский пост – рабочее место палатной медицинской сестры. Пост располагают таким образом, чтобы медицинской сестре были видны все обслуживаемые палаты.

 

Обязательные элементы оснащения.

1.     Стол с запирающимися ящиками

2.     Рабочее кресло или стул

3.     Настольная лампа или бра (для ночного освещения )

4. Сигнализационное устройсво из палат или переговорное устройство для связи с тяжелобольными пациентами

5.     Телефон для внутренней связи и список с № телефонов всех служб и отделений больницы

6.     Шкаф для медикаментов

7.     Сейф или металлический шкаф для хранения ядовитых и сильно действующих лекарственных средств гр. «А»

8.     Таблицы высших разовых и суточных доз лекарственных средств гр. «А» (вывешиваются на внутренней стороне дверцы сейфа)

9.     Холодильник

10. Термометр для измерения температуры в холодильнике

11. Манипуляционный столик

12. Бикс для стерильного материала

13. Укладка для инъекций

14. Емкости с дез. раствором

15. Тележка для раздачи медикаментов

16. Флаконы для раскладки лекарственных средств

17. Канцелярские принадлежности

18. Унифицированные бланки (направления, лист назначений и т.д.)

Для обеспечения квалифицированного ухода за пациентами пост медицинской сестры должен быть укомплектован медицинским инструментарием: пинцеты, ножницы, шпатели металлические или деревянные, шприцы разных размеров;

Аппаратами: медицинские термометры, медицинские тонометры, фонендоскоп;

Перевязочными средствами: бинты марлевые, вата, компрессная бумага или компрессная клеенка;

Предметами ухода: поильники, подкладные круги, судна прикроватные, мочеприемники;

Для выполнения медицинских манипуляций платной медсестре необходимы следующие медицинские изделия: пипетки, мензурки, грелки, пузыри для льда, медицинские банки, горчичники, почкообразные лотки, медицинские перчатки, кислородная подушка. Катетеры стерильные в укладке, зонды разных размеров,

   

 

Некоторые предметы ухода из перечня оснащения могут находиться во вспомогательных помещениях отделения (малой процедурной, санитарной, клизменной), это:   емкости для дезинфекции, кружка Эсмарха,     наконечники для клизм, баллончики для лечебных микроклизм, набор для сифонной клизмы, клеенчатые фартуки.

Оснащение рабочего места медицинской сестры может быть изменено или дополнено в зависимости от профиля отделения (больницы).

На посту медицинской сестры оформляется и ведется следующая медицинская документация:

- стационарный журнал

-         журнал передачи дежурства

-         журнал передачи инструментария

-         журнал осмотра больных на педикулез

-         журнал для регистрации больных, перенесших гепатит

-         журнал длительно лихорадящих больных

-         журнал передачи наркотических средств

-         журнал учета расхода наркотических средств

- журнал передачи ключей от сейфа

- журнал учета сильнодействующих препаратов

- температурный лист, лист назначений

- порционное требование

- требования на лекарства старшей медсестре

- сводка движения больных

- журнал назначений постовой медсестры

Стационарный журнал ведется палатной сестрой на посту, в нем фиксируются данные о вновь поступивших пациентах:

Примерный образец.

№ п/п

ФИО пациента

Паспортные данные

Возраст

Место работы

Код

№истории болезни

Дата поступления

Журнал передачи дежурств имеет произвольную форму, с указанием движения больных в отделении за сутки, температурящих больных, подготовленных к операциям, обследованиям и т. Д.

Примерный образец.

Дата

Поступило больных

Выписалось больных

всего в отделении

Температурящие больные

Подготовленные к исследованиям,операциям

ПОДПИСЬ ДЕЖУРНОЙ МЕДСЕСТРЫ

Журнал передачи инструментария ведется в произвольной форие, имеет графы с наименованиями медицинского инструментария и графы для фамилий принявших и сдавших смену.

Примерный образец.

Дата

Фонендоскопы

Тонометры

Термометры

Грелки

Пузыри для льда

Шпатели

Пинцеты

Ножницы

Сдал медсестра

Принял медсестра

Журнал кварцевания палат имеет произвольную форму. В нем фиксируются дата и время кварцевания палат отделения.

Примерный образец.

Дата кварцевания

№ палаты

время кварцевания

Подпись медсестры

Журнал осмотра пациентов на педикулез .

Примерный образец.

Дата осмотра

Ф.И.О. больного

№ палаты

Количество осмотренных

Отметка о наличии

Дата обработки

Подпись медицинской сестры

Журнал регистрации длительно лихорадящих больных введен приказом МЗ СССР от 02.03.89г.

Примерный образец.

№п/п

Ф.И.О.пациента

Возраст

Диагноз

Дата обследования на сыпной тиф и малярию

Журнал учета инфекционных заболеваний.

Примерный образец.

№п/п

Дата

Ф.И.О. Больного

Возраст

Домашний адрес

Место работы

Дата забора крови на анализ

Дата получения результата

Дата поступления

Дата выписки

Код

Результат анализа

Журнал учетаа сильнодействующих и ядовитых веществ ведется на постах и в процедурных кабинетах. В журнале ведется учет всех сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств в отделении. Все книги учета и журналы регистрации должны быть прошнурованы, пронумерованы и заверены печатью и подписью главного врача ЛПУ.

Образец журнала учета наркотических, ядовитых, психотропных препаратов.

Наименование лекарственного средства_____________________________________________

Концентрациядозировка, единица измерения-------------------------------------------------------------------------

Приход				Всего по приходу с остатком	Расход				Остаток	ФИО, подпись ответственного	Ф.И.О.подпись ответственного
Дата	Поставщик № и дата документа	Количество серия	Ф.И.О.подпись получившего		Дата время введения	Количество серия	№ истории болезни	Ф.И.О.больного
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Журнал учета дорогостоящих препаратов.

Примерный образец.

Дата	Приход			Дата	Расход
	откуда получено	количество	подпись		Ф.И.О.	количество	подпись
							сдал	принял
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Журнал учета передачи ключей и содержимого сейфа.

Дата	Наименование наркотических средств и психотропных веществ использованных ампул из под них				Ф.И.О. подпись сдавшего	Ф.И.О. подпись принявшего
1	2	3	4	5	6	7

Минирство здравоохранения

Медицинская документация

СССР Код формы по ОКУД ______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

стационарного больного

Дата и время поступления _________________________________________________________

Дата и время выписки _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N __________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _____________________________________

__________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

__________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

________________________________________ 2. Пол __________________________________

3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

до 1 месяца - дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________

__________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

__________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность _________________________________________

__________________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского

__________________________________________________________________________________

учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

__________________________________________________________________________________

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________

Диагноз клинический │ Дата установления

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

___________________________________________________________│______________________

Стр. 2 ф. № 003/у

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного

заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и

послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал ________________________________

14. Другие виды лечения __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________ _______________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение _____________________________________

__________________________________________________________________________________

19. Особые отметки _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

__________________________________ ______________________________________

подпись подпись

стр. 3 ф. N 003/у

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

стр. 4 ф. N 003/у

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. № 003/у

Дневник

стр. 6 ф. № 003/у

карта №---------

------------------------------------------------------Ф.И.О.№----- палаты

Эпикриз

Подпись врача-------------------------

Стр.7 ф. № 003/у

Паталогическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: ________________________________________________________________

Подпись врача _____________________

температурный лист

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14		15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
анна

№---- карты Ф.И.О. больного №--- палаты

Лист врачебных назначени

назначения

исполнение

дата Отметка о назначении и выполнении

дата

режим

диета

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врч

сестра

врач

сестра

врач

сестра

подпись

врач

сестра

Лист назначений наркотических средств и психотропных веществ

---------------------------месяц, год

Фамилия инециалы больного--------------------------

Дата	Наименование препарата, концентрация, дозировкп	Время введения	Фамилия инециалы, подпись врача	Фамилия инециалы,подпись медсестры
1	2	3	4	5

Форма № 1-84

Наименование учреждения