5.4. Порядок укладання договорів

Договір може передбачати:

— більш широке право пацієнта на вибір лікарів-спеціалістів та ус­танов для отримання необхідної допомоги, включаючи головні клініки, медичні кооперативи та лікарів індивідуальної практики;

— поліпшене утримання стаціонарів, та санаторних установ;

— надання спортивно-оздоровчих послуг та інших видів профілактики;

— розвиток системи сімейного лікаря;

— збільшений за термінами післялікарняний патронаж та догляд удома;

— діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів не­традиційної медицини;

— участь у цільовому фінансуванні капітальних вкладень на технічне переозброєння і нове будівництво лікувальних профілактичних уста­нов, підприємств з виробництва медичного устаткування і ліків, препа­ратів із наданням права першочергового отримання послуг або продукції цих установ і підприємств;

— страхова допомога з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах. Громадяни мають право на:

— вибір форми страхування;

— вибір страхової організації;

— вибір лікувальної медичної установи та лікаря відповідно до до­говору страхування ;

— отримання медичної допомоги на всій території, незалежно від місця проживання;

— отримання медичних послуг відповідного обсягу та якості, неза­лежно від розміру виплаченого страхового внеску;

— пред'явлення позову страховику, медичній установі, утому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їх провини збитку.

Медичні установи відповідно до законодавства й умов договору відповідають за обсяг та якість наданих медичних послуг та за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованою стороною або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування.

Оплата послуг медичної установи страховими організаціями прова­диться в порядку і в терміни, передбачені договором, але не пізніше місяця з моменту надання документів на оплату.

Страхова організація має право вимагати від юридичних або фізич­них осіб відповідальності за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування витрат у межах суми, витраченої на надання застрахо­ваному медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкоди заподія­но самим страхувальником.

Страхувальник має право на:

— участь у всіх видах медичного страхування;

— здійснення контролю за виконанням умов договору страхування;

— повернення частини страхових внесків від страхової організації при добровільному страхуванні відповідно до умов договору. Страхувальник зобов'язаний:

— укладати договір обов'язкового медичного страхування зі стра­ховою організацією;

— вносити страхові внески в порядку, встановленому законодав­ством і договором медичного страхування;

— вживати заходів з усунення несприятливих факторів, які вплива­ють на здоров'я;

— надавати страховій організації інформацію про показники здоро­в'я контингенту, який підлягає страхуванню.

Джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

— кошти бюджету;

— кошти державних і громадських організацій, підприємств та інших суб'єктів, що господарюють, утому числі селянських господарств, інди­відуальних підприємців, громадян, що використовують працю найма­них робітників;

— особисті кошти громадян;

—безоплатні та добродійні внески;

— кредити банків та інші джерела, не заборонені законодавством.

Страховими організаціями в системі медичного страхування висту­пають юридичні особи, що є самостійними суб'єктами і мають ліцензію

на право займатися медичним страхуванням.

Страхові організації не входять до системи охорони здоров'я та є важливою ланкою в системі обов’язкового медичного страхування. Мета страхової організації — забезпечити оплату медичної допомоги, сте­жити за повнотою та якістю наданих медичних послуг та захищати пра­во застрахованих осіб.

Для здійснення своїх задач страхова організація має право:

— вільно вибирати медичні установи для надання медичної допо­моги за договорами медичного страхування;

— брати участь в акредитації медичних установ;

—— встановлювати розмір страхових внесків з добровільного медич­ного страхування;

— брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги.

Страхова організація зобов'язана:

— здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування

на некомерційній основі;

— укладати договори з медичними установами на надання медич­ної допомоги застрахованим з обов'язкового та добровільного медич­ного страхування;

— з моменту укладання договору видавати страхувальнику або за­страхованому страхові медичні поліси;

— здійснювати повернення частини страхових внесків страхуваль­нику або застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

— захищати інтереси застрахованих.

Страхові організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Взаємовідносини між страхувальником та страховою організацією реалізуються через страхові внески. Вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають витрати на виконання програм медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність стра­хової організації.