ukazaniya_po_vph_2013

181

позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязатель-

ной хирургической стабилизации.

При определении хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга оценивается степень тяжести повреждения позвоночника (табл. 13.1.).

			Таблица 13.1.
Принципы оценки степени тяжести повреждения позвоночника
Степень тяжести	Количество повре-	Смещение	Угловая деформация
повреждения по-	жденных опорных	позвонков	позвоночного столба
звоночника	столбов
1	1 столб	нет	нет
2	2 столба	< 25 %	< 11о шейный
			< 40о грудной
			< 25о поясничный
3	3 столба	>25 %	> 11о шейный
			> 40о грудной
			>25о поясничный

Приложение. Учитываются следующие критерии:

1.Количество поврежденных опорных столбов позвоночника.

2.Степень смещения позвонков друг относительно друга (при смещении более 25% - необходима стабилизация).

3.Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации (при угловой деформации позвонка более 11о в шейном отделе, 40о – в грудном, и 25о – в поясничном отделе - показана стабилизация позвоночника).

4.Сужение позвоночного канала (при сужении более 25% - показана декомпрессия).

5.Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы. При снижении высоты тела более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств.

Если имеется хотя бы один параметр 3 степени тяжести, то всегда нужна декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Если нет ни одного параметра 3 степени тяжести, но есть хотя бы один 2 степени тяжести - то при таких повреждениях требуется стабилизация позвоночного столба и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга. Если нет ни одного критерия 2 или 3 степени тяжести, то показано консервативное лечение.

Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и спинного мозга возможно только на этапе специализированной медицинской помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы обследования, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

182

13.4. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоноч- ника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на меди- цинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении на рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из шприц-тюбика АППИ. Санитар может заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга по жалобам на боль в области позвоночника, по локализации ранения и наличию паралича ног и рук. Вынос раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно. Перекладывание осуществляется двумя-тремя санитарами. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки. Ранения и повреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия», при отсутствии - лестничными шинами, повязкой с ватной прокладкой вокруг шеи.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания осуществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилизацию.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: улучшают транспортную иммобилизацию, в том числе с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненых с повреждением шейного отдела позвоночника и раненых с позвоночно-спинномозговыми ранениями и травмами. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

13.5. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых:

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эвакуацией в первую очередь.

183

3.Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и, при острой задержке мочи, производят катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках - при ранениях грудного и поясничного отделов - в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика переохлаждения.

При задержке эвакуации раненых производится оказание квали- фицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с

учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля - не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга) и срочным показаниям (позвоночноспинномозговая травма) - эвакуация в первую очередь;

-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - все раненые с неосложнёнными повреждениями позвоночника - эвакуация во вторую очередь;

-неперспективные, требующие выжидательной тактики (с по-

184

вреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых - после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия.

В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмеша-

тельство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не

производится.

Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжающимся наружным кровотечением любой локализации - направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота.

Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи.

После стабилизации состояния всех раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.

Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во время транспортировки должен быть иммобилизирован. Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках, или мягких носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3 - 4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 часов и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со спины на живот. В холодное время года производится профилактика переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность кожи.

185

13.6. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоноч- ника и спинного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уро- вень)

Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (оптимально – выполнение компьютерной томографии).

Входе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.

1.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным пока- заниям на позвоночнике - ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые могут нести непосредственно угрожающий жизни характер.

2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным пока- заниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния.

3.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показани- ям на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической симптоматики сдавления спинного мозга; сужение/деформация позвоночного канала костными отломками, структурами позвонков в результате вывиха или выраженной угловой деформации (> 11° - в шейном, > 40° - в грудном, > 25°- в поясничном отделах), гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой; изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клинические признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов; нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления спинного мозга.

4.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным пока- заниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного мозга (проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся наружной или внутренней - скрытой, во внутренние полости - ликвореей; слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала); стабилизация переломов позвоночника по ортопедическим показаниям.

5.Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.

Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга

на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реа-

186

нимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.

При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к по-

вреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны. В течение первой недели, до заживления ран органов шеи показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника крючковыми ламинарными или стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки.

При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позво-

ночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы:

-типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту позвоночника

-декомпрессивная ламинэктомия

-декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел

восстановление проходимости ликворных пространств

-пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций

-стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой

-обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны

В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали.

Раненым с неосложненными непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника, даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных), сотрясением и ушибом спинного

187

мозга осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода.

Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой по- звоночно-спинномозговой травмой являются:

1)ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервнососудистых образований позвоночного канала;

2)восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

3)фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики

развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костно-пластическими операциями на повреждённых позвонках.

Временные противопоказания к хирургическому лечению острой по- звоночно-спинномозговой травмы:

1.Травматический шок с нестабильностью гемодинамики.

2.Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиемаплеврыит.д.).

3.Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга.

4.Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью.

5.Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

13.7. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоноч- ника и спинного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уровень)

Раненых с неосложненной позвоночной травмой эвакуируют в тыловые госпитали 4 уровня, где проводят лечение до определившегося исхода.

В лечебных учреждениях 5 уровня производится дообследование (КТ, МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм.

Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных раненых.

188

13.8. Классификация, клиника и диагностика боевых поврежде- ний периферических нервных стволов конечностей

Огнестрельные ранения нервов преобладают над закрытыми повреждениями. В половине случаев они сочетаются с переломами костей, в 1025% - с ранениями сосудов конечностей.

По характеру ранения нервов подразделяются на огнестрельные, резаные, рубленые, колотые, рваные, ожоговые.

Закрытые травмы нервов возникают в виде сотрясения, ушиба, сдавления и тракционного повреждения. Отдельным видом повреждения нервов являются ишемические и компрессионно-ишемические.

При сотрясении проводимость нерва нарушается на несколько часов или суток, морфологические изменения в нем не выявляются. Ушиб характеризуется внутриствольным кровоизлиянием, разрывом отдельных волокон или пучков нервов. Продолжительность и характер нарушения проводимости нерва зависит от степени его повреждения и развития рубцовых изменений в зоне повреждения. Сдавление нерва в остром периоде травмы вызвано отломками костей, гематомами мягких тканей, инородными телами (ранящими снарядами). В промежуточном и позднем периоде сдавление нерва может быть вызвано рубцами мягких тканей, костной мозолью. При повреждениях магистральных сосудов конечностей сдавление нерва может быть вызвано наложением кровеостанавливающего жгута.

Морфологическим субстратом поражения собственно нервного ствола являются три анатомические формы:

-нейрапраксия: как правило, обратимое повреждение нерва, при котором сохраняется морфологическая целостность нервного ствола, пучков

иаксонов с временным нарушением проводимости, дегенерация дистального отрезка отсутствует (оперативное вмешательство не требуется),

-аксонотмезис: разрушение аксонов в месте повреждения с развитием дегенерации дистального отрезка и с сохранением целостности пери-

иэпиневрия (наступает спонтанное восстановление, но в более длительные сроки).

-нейротмезис: полный перерыв нервного ствола, или внутриствольное повреждение с разрывом пучков (без реконструктивной операции восстановление функции невозможно).

Анатомический перерыв нерва может быть как полным (проявляется выпадением всех видов проводимости), так и частичным. В последующем функция частично разрушенных нервных стволов может спонтанно восстановиться, но не полностью. Особенность огнестрельных ранений состоит в том, что при них чаще встречается поражение нерва в результате действия временной пульсирующей полости в окружающих мягких тканях по типу ушиба и сотрясения, чем анатомический перерыв.

Клиническая картина огнестрельных ранений нервов складывается из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже

189

уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Болевой синдром отмечается при огнестрельной травме нервов в 78%, особенно при локализации ранящего снаряда в толще нервного ствола или параневрально, массивном повреждении мягких тканей, ранении седалищного и срединного нервов. Картину травмы нервных стволов маскируют нарушения, связанные с повреждением окружающих их мягких тканей и костей, иммобилизацией конечности, наличием повязок. Повреждение нерва может быть заподозрено на основании соответствия проекции раневого канала анатомическому ходу нерва и подтверждено чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в автономных зонах иннервации. В ближайшие сроки после ранения точная диагностика повреждений нервов сложна, требует применения специальных методов инструментального исследования, электродиагностики.

Плечевое сплетение. Полное повреждение плечевого сплетения проявляется вялым параличом верхней конечности, отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, анестезией кожи руки, за исключением внутренней поверхности плеча. При частичном повреждении плечевого сплетения различают две основные формы: верхний (паралич Эрба-Дюшенна) и нижний

(паралич Дежерин-Клюмпке).

При повреждении верхнего первичного ствола или составляющих его V и VI шейных корешков развивается верхний паралич, который проявляется нарушением проводимости мышечно-кожного и подкрыльцового нервов с нарушением функции мышц проксимальных отделов руки. Невозможно активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация. Движения в кисти не страдают. Чувствительность выпадает по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение VII-VIII шейных и I грудного корешков приводят к развитию нижнего паралича, для которого характерны нарушения функции кисти и мышц предплечья (паралич мелких мышц кисти и сгибателей на предплечье). Чувствительность выпадает по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах иннервации срединного и локтевого нервов на кисти.

При нижнем и тотальном параличе развивается синдром Горнера на стороне поражения.

Лучевой нерв чаще всего повреждается при переломах плечевой кости в средней трети и при длительном сдавлении кровоостанавливающим жгутом. Повреждение нерва проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев (кисть свисает), невозможностью активной супинации кисти при разогнутой руке, отведения I пальца. Нарушается чувствительность на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Из-за вариабельности строения нерва и перекрытия зоны его иннервации соседними нервами даже при полных перерывах нерва нарушения кожной чувствительности могут быть незначительными.

Срединный нерв обычно повреждается на уровне плеча и верхней

190

трети предплечья, что проявляется выпадением функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения I пальца кисти. Нарушается сгибание кисти, которая отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Выпадает способность к противопоставлению большого пальца мизинцу и его сгибанию. Сгибание двух дистальных фаланг указательного пальца невозможно, среднего - резко ограничено. При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти до трофических язв на концевой фаланге второго пальца. В последующем атрофируются мышцы возвышения большого пальца. Кисть напоминает «обезьянью лапу», первый палец находится в одной плоскости с остальными. При частичных огнестрельных повреждениях срединного нерва нередко возникает каузалгия.

Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец. При повреждениях нерва на уровне плеча и в верхней трети предплечья кроме того страдают локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно IV и V, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние - полусогнуты («когтистая лапа»). Нарушено разведение и приведение пальцев кисти. Невозможно приведение большого пальца. Выпадение чувствительности выявляют на IV-V пальцах и по локтевому краю кисти.

Таким образом, ориентировочная диагностика повреждения нервов верхней конечности может быть осуществлена по характеру нарушения движений I пальца: отсутствие отведения (лучевой нерв), отсутствие приведения (локтевой нерв), отсутствие противопоставления (срединный нерв).

Седалищный нерв. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов повреждения малоберцового и большеберцового нервов, или одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на стопе, преимущественно на подошвенной поверхности.

Малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы и ее пальцев, малоберцовые и большеберцовые мышцы, отводящие и приводящие стопу. Стопа свисает, при этом её наружный край опущен. Раненый не может подняться на пятку. Нарушена чувствительность на тыле стопы и по передненаружной поверхности нижней трети голени.

Большеберцовый нерв. При повреждениях нерва наступает паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы находятся в положении разгибания. Выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы. Раненый не может приподняться на пальцы стопы. Чувствительность нарушена по всей подошвенной поверхности, задней поверхности голени. Отмечаются проекционные боли в стопе и пальцах.

Бедренный нерв. При травме бедренного нерва отсутствует активное разгибание голени, выпадает коленный рефлекс, нарушена чувствитель-