ukazaniya_po_vph_2013

211

чии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2% раствором борной кислоты - при щелочных ожогах и 2% раствором гидрокарбоната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы; инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закладывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

При ранениях вспомогательных органов глаза осуществляется останов-

ка кровотечения, удаление поверхностных инородных тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных в растворах антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется туширование краев раны 1% раствором бриллиантовой зелени. В случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - увеличивают дозу вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая.

Всем раненым вводится антибиотик (цефазолин 2,0 внутривенно или внутримышечно) и столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), если они не вводились ранее. После оказания первой врачебной помощи раненых с повреждением органа зрения эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи, которая включает следующие мероприятия офтальмологического профиля:

-замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась;

-при травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза - в толщу века вводится антибиотик (гентамицин - 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь;

-на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энук-

леация глазного яблока не производится, при кровотечении из раненного глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи.

14.5. Медицинская помощь раненым с повреждением органа зре- ния в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная медицинская помощь раненным в орган зрения оказывается в многопрофильном военном госпитале, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами производятся необходимое обследование

212

и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и витреоретинальная хирургия (ВРХ) осуществляются в лечебных учреждениях 4- 5 уровней. Наилучшие результаты лечения ранений органа зрения достигаются при применении микрохирургической техники, преимущественно витреоретинальной, адекватном консервативном лечении на основе современных представлений о патогенезе раневого процесса в глазу (антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия), уменьшении многоэтапности в лечении.

Объем офтальмохирургической помощи в МВГ 3-го уровня

Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:

1.Проведение сортировки поступающих раненых.

2.Оказание специализированной офтальмологической помощи (в основном по неотложным показаниям).

3.Предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического

профиля.

В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением органа зрения:

1.Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой об-

ласти.

2.Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.

3.Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.

4.Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:

-в специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям только на данном этапе,

-в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (4 уровень),

-в витреоретинальной хирургии - ВРХ (5 уровень).

ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом богатых современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые двое суток, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение 5-го уровня, где

213

ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).

Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, а при возможной склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры - важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры оценивают его глубину и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение.

Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков:

-раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм,

-гипотонии вследствие значительной потери содержимого глаза,

-гемофтальма.

Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под микроскопом с применением микрохирургической техники становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим, тетраперфторэтилен. Психологически значительно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, раненый может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон).

Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболи-

214

вания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента.

На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.

Распределение раненых по основным группам эвакуации регламентируется следующими критериями (табл. 14.7.).

Таблица 14.7.

Объем специализированной офтальмохирургической помощи в МВГ (3-й уровень) и эвакуационное предназначение раненых

№		Объем специализированной	Эвакуационное
п/п	Группы раненых	офтальмохирургической	предназначение
		помощи в
		МВГ 3-го уровня
		При наличии противопока-
		заний к эвакуации:	По ведущему повреждению
		ПХО в максимальном объе-
1.	Сочетанная травма	ме
	с ведущим повреждением	При отсутствии противопо-	По ведущему повреждению с
	другой области	казаний к эвакуации:	учетом офтальмологического
		в зависимости от степени
		тяжести повреждения органа	эвакуационного предназна-
		зрения (см. ниже)	чения
2.	Ведущее повреждение органа	Исчерпывающая ПХО	Команда выздоравливающих
	зрения легкой степени*		данного этапа эвакуации
3.	Ведущее повреждение органа	Исчерпывающая ПХО**	МВГ 4-го уровня
	зрения средней степени*
	Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени
4.	1. Нуждающиеся в хирурги-	ПХО, энуклеация или эвис-	МВГ 4-го уровня для меди-
	ческом лечении только на	церация**	цинской реабилитации
	данном этапе
	2.Нуждающиеся в лечении в	ПХО в объеме транспортной	МВГ 4-го уровня
	окружном госпитале	герметизации**
	3.Нуждающиеся в ВРХ		МВГ 5-го уровня

* - сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения.

**- по возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные учреждения 4-5 уровня.

К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой области

Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в ВГ для легкораненых. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.

215

Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня.

К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эва-

куационным предназначением:

1.К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с целью долечивания и прохождения медицинской реабилитации.

2.Ко второй подгруппе относятся:

-раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);

-раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;

-раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;

-раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;

-пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени. Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали

(4-й уровень).

3.В третью подгруппу включаются:

-раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;

-раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ - центральные лечебные учреждения (5-й уровень).

Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии.

216

14.6. Медицинская помощь раненым с повреждением органа зре- ния в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном госпи- тале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях, Военно- медицинской академии (5-й уровень)

На этапе оказания специализированной медицинской помощи ан-

тибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия должны быть продолжены в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.

В этих лечебных учреждениях проводится оперативное лечение боевой травмы глаза в полном объеме с применением витреоретинальной хирур- гии (ВРХ), носящее оптикореконструктивный характер.

ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включающая в себя:

-комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;

-постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;

-последние модели операционных микроскопов;

-жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;

-новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические аппараты.

Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.

Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных операций, возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубационную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.

Вхирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны.

Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр - офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться

217

только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ.

При выявлении внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и уточнении характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, - в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции определяется повышенным риском инфекционных осложнений у пациентов с наличием ВГИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного диагноза выполняется интравитеальное ведение антибиотика (ванкомицин, амикацин, гентамицин), и в дальнейшем - витрпусэктомия. Это обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом этого раненые с наличием ВГИТ нуждаются в интенсивном консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает: антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенциирующие действие друг друга, применяемые как системно, так и местно; противовоспалительные средства - стероидные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; унитиол внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта.

В случае, когда имеются ОТГ по типу прободного ранения и контузионного разрыва, лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герметизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет.

Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки может быть отсрочено до 10-14 суток с момента получения травмы. Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ:

-стабилизацию гемостаза;

-развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;

-стихание воспаления.

Тяжелые ОТГ и ЗТГ и их последствия зачастую требуют повторных комбинированных оперативных вмешательств с целью, как восстановления функций, так и сохранения глаза как органа - медицинская реабилитация.

Также проводится медицинская реабилитация при разрушениях глазного яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптикореконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией политетрофторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного подбора косметических протезов. В случае невозможности выполнения эвисце-

218

рации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза), выполняется энуклеация с протезированием, для лучшей подвижности культи.

ВАЖНО:

1.При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных повреждений, первоочередная помощь должна оказываться по поводу повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инвалидностью.

2.Прободным считается ранение или травма глаза с повреждением ро- говично-склеральной (фиброзной) капсулы на всю толщину.

3.Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа зрения.

4.Раненых с повреждениями и ожогами органов зрения, при возможности, целесообразно эвакуировать непосредственно на этап специализированной хирургической помощи

5.На этапе специализированной хирургической помощи, при сомнениях в постановке диагноза открытой травмы глаза следует выполнить операцию ревизии склеры. Поспешное ушивание фиброзной капсулы раненого глаза без полноценной реконструкции увеличивает опасность инфекционных осложнений.

6.На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи удаление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной хирургической помощи энуклеация по поводу разрушения глаза выполняется лишь в крайних случаях - при невозможности даже минимальной реконструкции (косметически предпочтительна эвисцерация).

7.Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока - прерогатива витреоретинальной хирургии.

219

Глава 15

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют место в 2,0-7,4% случаев.

15.1. Классификация боевых повреждений ЛОР-органов

Распределение ранений ЛОР-органов по локализации следующее: ране-

ния носа и околоносовых пазух - у 45% раненых, ранения наружного уха и сосцевидного отростка - у 10,4%, ранения шеи (с повреждением глотки, гортани, шейного отдела пищевода) - у 25,6%, множественные ранения ЛОРорганов у 19,0 % раненых.

Частота ранений околоносовых пазух: верхнечелюстная - 88,0%, лобная - 11,6%, клиновидная и решетчатый лабиринт - 0,4%.

Классификация ранений ЛОР-органов:

- ранения носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением кос-

тей;

-ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатого лабиринта);

-ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без повреждения височной кости; б) с повреждением височной кости;

-ранения шеи: а) с повреждением мягких тканей, б) с повреждением глотки, гортани, трахеи, пищевода, сосудов и нервов.

Классификация закрытых повреждений (ушибов) ЛОР-органов:

-ушибы носа: а) без повреждения костей, б) с повреждением (переломом) костей;

-ушибы наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без перелома височной кости, б) с переломом височной кости;

-ушибы шеи: а) без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи и

гортани, б) с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани.

Повреждения ЛОР-органов взрывной волной:

-ЛОР контузии без повреждения среднего уха;

-ЛОР контузии с повреждением структур среднего уха (акубаротравма среднего уха).

15.2. Клиника боевых повреждений ЛОР-органов

Повреждения носа и околоносовых пазух. Закрытые повреждения но-

са и околоносовых пазух нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. В большинстве случаев происходит также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное разрушение пирамиды наружного носа.

220

При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок кожного покрова носа и соседних участков лица. При переломах костей носа со смещением отломков происходит его деформация (сколиоз, западение спинки или боковых скатов). Пальпаторно определяется западение, подвижность костных отломков и крепитация костных отломков в области перелома. Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа.

Ксимптомам ранения решетчатого лабиринта относятся носовое кровотечение, отек век, припухлость и болезненность при пальпации кожи лба и носа, эмфизема век, глазницы и носа, кровоизлияния в области глазницы, нарушение дыхательной и обонятельной функций носа.

Ксимптомам ранения лобных пазух относится кровотечение из раны и полости носа. При наружном осмотре определяется припухлость тканей в области лба и прилегающих участков. Особенно выраженным бывает отек век. Пальпаторно может быть выявлена костная или воздушная крепитация.

Ранения клиновидной пазухи проявляются кровотечением из задних отделов носа или из носоглотки. Косвенными признаками ранения пазухи могут явиться двусторонняя слепота при поражении перекреста зрительных нервов, а также пульсирующий экзофтальм в результате кровоизлияний и образования ложной аневризмы вследствие повреждения внутренней сонной артерии. Повреждения (ранения) могут сопровождаться эмфиземой глазницы.

При обширных травмах носа и пазух (лобных) с раздроблением их церебральных стенок может наблюдаться ликворея.

Повреждения глотки. Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонёбной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов шеи. Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе со снижением слуха.

Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результате прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер, ограничиваясь областью раневого канала и зоной прилежащих к нему тканей. Деструктивные изменения и гнойно-некротические процессы в глубокой клетчатке шеи носят более распространенный характер, чем в стенке глотки,

ихарактеризуются наличием полости с распадом в околопищеводной клетчатке.

При ранениях носоглотки пострадавший часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирущие в затылок, и на боли при движениях головы. Наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого неба, а вследствие этого - к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).