Лекции 2 / 09 Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией

Правила измерения АД

Должны быть проведены 3 измерения АД с интервалом в 1-2 мин., дополнительное измерение – только если первые 2 измерения различаются >10 мм рт. ст.

За результат принимается среднее из 2 последних измерений

Дополнительные измерения могут быть проведены у пациентов с нестабильными уровнями АД на фоне аритмий, в частности – фибрилляции предсердий, должен быть использован ручной метод измерения АД, поскольку большинство автоматических приборов не валидизированы для измерения АД при фибрилляции предсердий

На первом визите необходимо измерять АД на обеих руках с использованием руки с более высоким АД как референсной

Измерять АД через 1 и 3 мин. после перехода в положение стоя у всех пациентов при первом измерении для исключения ортостатической гипотензии

При последующих визитах – в положении лежа и стоя у пожилых, больных диабетом и других пациентов с возможным наличием ортостатической гипотензии

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Домашнее измерение АД

За результат домашнего измерения АД принимается среднее АД за 3 дня, предпочтительно – за 6-7 последовательных дней до визита в клинику с измерениями утром и вечером после 5-минутного отдыха 2 раза с интервалами 1-2 мин.

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Гипертония «белого халата»

АГ выявляется при измерении АД в медицинском учреждении

При СМАД и домашнем измерении АД нормальное

Эффект «белого халата» имеет место у 30-40% лиц с офисной АГ

Частота поражения органов-мишеней, распространенность факторов риска, риск развития устойчивой АГ и сахарного диабета и риск ССЗ выше, чем у лиц с нормальным АД

В то же время, частота поражения органов-мишеней и риск ССЗ меньше, чем при устойчивой АГ

Для подтверждения гипертонии «белого халата» рекомендуется использовать как домашний мониторинг АД (ДМАД), так и СМАД. При нормальных

результатах обоих методов риск близок к риску у

нормотоников

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Маскированная гипертония

Выявляется у 15% с нормальным офисным АД

При измерении в медицинском учреждении АД – нормальное

При домашнем измерении АД или СМАД выявляется АГ

Часто ассоциируется с факторами риска, поражением органов мишеней, наличием сахарного диабета

Сердечно-сосудистый риск не отличается от такового или даже выше, чем при обычной АГ

Чаще встречается у мужчин, курильщиков, лиц молодого возраста, при наличии диабета, ХБП, ожирения, отягощенном по АГ семейном анамнезе, у лиц с высоким нормальным АД

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Маскированная гипертония - тактика

Нет сомнений в необходимости гипотензивной терапии

Главная задача – выявить АГ

При наличии поражений органов-мишеней или высокого сердечно-сосудистого риска, несмотря на нормальные результаты «офисного» измерения АД – ДМАД или СМАД

При неоднократной регистрации на приеме АД в пределах «высокого нормального» - ДМАД или СМАД

G. Manchia, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

ESC/ESHСкрининг2018 АГ

Рекомендовано основывать

<120/80диагноз АГ на:
Оптимальное АД	Нормальное АД	Высокое нормальное
	120-129/80-84	АД 130-139/85-89

Гипертензия

≥140/90

• результатах повторного офисного

	Рассмотреть	ДМАД
	измерения АД
	маскированную	или
	АГ		Использовать
		СМАД
			АД	для
	• внеофисных измерениях
			подтверждения

диагноза

(СМАД и /или ДМАД), если это

	логистически и экономически
			Повторные	Внеофисное
			визиты с	измерение АД
Повторное	Повторное	Повторное	офисным	(ДМАД или
	приемлемо		измерением АД	СМАД)
измерение	змерение	измерение не
каждые 5 лет	каждые 3 года	реже 1 раза в год
Класс I уровень С			Уточнить особые показания для
			СМАД или ДМАД

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Клинические показания для ДМАД и СМАД

Состояния с вероятностью гипертонии «белого халата»

АГ I ст. при офисном измерении

Значительно повышенное офисное АД без ПОМ Состояния с вероятностью маскированной гипертонии

Высокое нормальное АД

ПОМ или высокий общий сердечно-сосудистый риск при нормальном офисном АД Постуральная и постпрандиальная гипотензия

Оценка резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска Избыточный ответ АД на физическую нагрузку Выраженная вариабельность при офисном измерении АД Оценка гипотензии на фоне терапии

Специфически для СМАД – оценка ночного АД, диппинг-статуса (особенно при СОАС, ХБП, диабете, эндокринной АГ, автономной дисфункции)

	Стратификация риска при АГ
Стадии	Критерии	Высокое	АГ 1 ст.	АГ 2 ст.	АГ 3 ст.
		нормальное
		АД
Стадия I	Нет др. факторов	Низкий риск	Низкий риск	Умерен	Высокий
(неослож-	риска			ный риск	риск
ненная)
	1-2 ФР	Низкий риск	Умерен	Умеренный	Высокий
			ный риск	/высокий	риск
				риск
	≥ 3 ФР	Низкий/уме	Умеренный/	Высокий	Высокий
		ренный	высокий	риск	риск
		риск	риск
Стадия II	ПОМ, ХБП 3 ст.	Умеренный/	Высокий	Высокий	Высокий/оч
(бессимп-	или сахарный	высокий	риск	риск	. высокий
томных	диабет без	риск			риск
заболеваний)	органных
	поражений
Стадия III	Симптомные	Оч.	Оч.	Оч.	Оч.
(явных	ССЗ, ХБП 4 ст.,	высокий	высокий	высокий	высокий
заболеваний)	СД с ПОМ/ФР	риск	риск	риск	риск
	B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Российские клинические рекомендации 2013 г.: стратификация риска при АГ

Демографические характеристики и лабораторные параметры

мужской полвозраст

курение (настоящее и в прошлом)ОХС и ХС ЛПВПмочевая кислотадиабет

избыточный вес или ожирение

семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)

семейный или перипартальный анамнез АГ

ранняя менопауза

психосоциальные и социоэкономические факторы

ЧСС >80 в мин.

B.Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104