Лекции 2 / 09 Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией

Тиазиды - фармакокинетика
	Гидрохлоротиазид	Хлорталидон
Начало действия	2 часа	2,6 часа
Пиковый эффект	4-6 часов	1,5-6 часов
Абсорбция	хорошая	65%
Продолжительность	6-12 часов	48-72 часа
действия
Связь с белками	40-68%	75%
Метаболизм	Не	Печеночный
	метаболизируется
Период	10-12 часов	40-89 часов
полувыведения
Путь выведения	Почки	Почки
	(неизмененный)

US National Library of Medicine

ХЛОРТАЛИДОН ОБЕСПЕЧИВАЕТ БОЛЕЕ
ВЫРАЖЕННЫЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ
				Множественные анализы1 и мета-анализ2
			Суточная доза диуретика, мг									Суточная доза диуретика, мг
		3	6	12,5	25	50	100	200	Изменение среднего САД, за вычетом			12,5	25	50	100
	0	-3,8									0	-3,1
	-5		-6,4	-6,5						эффекта плацебо, мм рт.ст.	-2
Снижение САД, мм рт.ст.
											-4
												-6,4
	-10				-12,0						-6
	-15					-18,0					-8			-10,6	-10,3
							-20,0				-10		-11,1
	-20				-18,0						-12	-10,6
	-25										-14
						-23,0	-24,0				-16		-13,9
								-28,0						-16,0
	-30										-18
								ХТД		ГХТ
												ХТД ‒ хлорталидон; ГХТ ‒ гидрохлоротиазид; САД ‒ систолическое
											артериальное давление. 1. Carter B.L., et al. Hypertension. 2004; 43:4‒9. 2. Peterzan
													M.A., et al. Hypertension. 2012; 59:1104‒1109.

Особенности кинетики, динамики и механизм антигипертензивного действия индапамида

ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ: ДИУРЕТИЧЕСКОЕ ПРЯМОЕ СОСУДИСТОЕ

Элиминация активной формы препарата почками

(5%)

Увеличение

экскреции ионов натрия

Связывание с белками плазмы

(79%)

Высокая степень липофильности Избирательная концентрация

в сосудистой стенке

Увеличение синтеза PGI2 и

PGE2

Коррекция избыточного содержания натрия в клетках артериальной стенки

ПОЧЕЧНЫЙ САЛУРЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

ПРЯМОЕ

СОСУДИСТОЕ

ДЕЙСТВИЕ

ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИЙ

ЭФФЕКТ

И

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ

ДЕЙСТВИЕ

Campbell DB et al. Curr Med Res Opin. 1975;5:13-24. Uehera Y et al. Hypertension. 1990;15:216-24.

Гидрохлоротиазид и индапамид

			Параметр		Индапамид			ГХТЗ
	Липофильность				В 5 - 80 раз выше			низкая
	Снижение ответа на симпат. стимуляцию				да			нет
	Снижение агрегации тромбоцитов				да			нет
	Защита почек				да			нет
	Протромботический эффект				Не доказано			да
	Длительность действия				да			нет
	Уменьшает АД в осн. за счёт вазодилятации				да			нет
	Минимальные изменения липидного				да			нет
	профиля, глюкозы
	Минимальные изменения К+ и Na+				да			нет
	Эффективность снижения АД				высокая			низкая

DiNicolantonio JJ. Hydrochlorothiazide: is it a wise choice? Expert Opin Pharmacother. 2012;13:807-814.

	СЕЛЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ
			β-БЛОКАТОРОВ
	Бисопролол
	(1:75)
	Бетаксолол
	(1:35)
	Атенолол	(1:35)
	Метопролол
	(1:20)
	Пропранолол
	(1.8:1)
	увеличение		увеличение
			в 1-селективности
	в 2-селективности

Wellstern A. et al., 1986, 1987

ALLHAT: инсульт

Относительный риск

RR 0.93

0.5		1.0	1.5	2.0
Амлодипин лучше			Хлорталидон лучше

RR 1.15

P = 0.02

0.5		1.0	1.5	2.0
Лизиноприл лучше			Хлорталидон лучше

JAMA 2002;288:2981-2997.

ALLHAT: сердечная недостаточность

Относительный риск

RR 1.38

P < 0.001

0.5	1.0	1.5
Амлодипин лучше		Хлорталидон лучше

RR 1.19

P < 0.001

0.5	1.0	1.5
Лизиноприл лучше		Хлорталидон лучше

JAMA 2002;288:2981-2997.

	Влияние индапамида на сердечно-
		сосудистые исходы
		Изученная популяция,
	Исследование	длительность	Препараты сравнения	Значимые результаты
		исследования
		6105 пациентов	ФК периндоприла и ИНД	ФК периндоприл/ИНД
		с инсультом/ТИА		снизила риск инсульта на
	PROGRESS1		(4/1,5 мг)
		в анамнезе		28%
			Плацебо
		4 года		по сравнению с плацебо
			Добавление к текущей	ФК периндоприл/ИНД
				снизила риск общей и СС-
		11 140 пациентов с АГ	терапии:
	ADVANCE2	и СД	ФК периндоприла и ИНД	смертности
		4,3 года	(4/1,5 мг)	на 14 и 18% по сравнению
			Плацебо	с плацебо
		3845 пациентов с АГ	ИНД ретард 1,5 мг	ИНД снизил риск инсульта,
	HYVET3	старше 80 лет
			Плацебо	общей и СС-смертности
		1,8 года
		5665 пациентов		ИНД снизил риск
		с инсультом или ТИА	ИНД 2,5 мг
	PATS			фатального
		в анамнезе	Плацебо
				и нефатального инсульта
		2 года

PROGRESS – Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study, ADVANCE – Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation, HYVET – Hypertension in the Very Elderly Trial, PATS – Post-stroke antihypertensive treatment study.

1. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358(9287):1033-1041. 2. Patel A. et al. Lancet. 2007;370(9590):829-840. 3. Beckett N. et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898. 4. PATS Collaborative Group. Chin Med J (Engl). 1995;108(9):710-717.

Комбинация периндоприла и амлодипина более эффективна, чем бета-блокатор+диуретик

Пациенты с достижением конечной точки, %

Пациенты с артериальной гипертонией (n=19 257)

Hypertensive patients (n=19 257)

Общая		СС			Фатальный и			Впервые			ССС+
смертность		смертность			нефатальный			выявленный		ИМ + инсульт
					инсульт			СД
		ББ/диуретик				Престариум/Амлодипин

Стратегия медикаментозной терапии АГ
Рекомендации	Класс,
	уровень
Комбинированная терапия рекомендована большинству	I А
пациентов с АГ как стартовая терапия. Предпочтительные
комбинации должны включать блокатор РАС (ИАПФ или АРА) с
антагонистом кальция или диуретиком. Другие комбинации 5
основных классов могут быть использованы
Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендована	III А
Рекомендовано комбинировать бета-блокаторы с любыми	I A
другими основными классами в специфических клинических
ситуациях, таких как стенокардия, состояние после ИМ, СН или
контроль ЧСС

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104