Лекции 2 / 09 Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией

Бессимптомное поражение органов-мишеней

Повышенная артериальная жесткость:

•пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.

•каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны >10 м/с

Гипертрофия ЛЖ:

•ЭКГ: признак Соколова-Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм) или R aVL ≥11

ммили Корнельское произведение (RaVL+SV3), мм Х QRS, мс > 2440 мм х мс или Корнельский вольтаж (RaVL+SV3) >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин

•ЭхоКГ: ИММЛЖ >115 г/м2 для мужчин и > 95 г/м2 для женщин при

нормальном весе или ИММЛЖ по нормализованному росту >50 г/м2,7 у мужчин и >47 г/м2,7 у женщин

Лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Умеренная ХБП при СКФ >30-59 мл/мин/1.73м2 или тяжелая ХБП при СКФ < 30 мл/мин/1.73м2

Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль

Осложненная ретинопатия: геморрагии, экссудаты, отек соска

зрительного нерва

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Установленные сердечно-сосудистые или почечные заболевания

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, ТИА

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, ревасуляризация

Атероматозные бляшки при визуализации

ХСН, включая ХСНнФВ ЛЖ

Симптомное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей

Фибрилляция предсердий

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Диагностика

Причины вторичной (симптоматической) гипертензии
Причина	Частота	Особенности	Обследование
Ренопаренхиматозная	5-10%	Изменения осадка мочи	ОАМ, креатинин крови, СКФ,
(гломерулонефрит, диаб.		(протеинурия, форменные	суточная протеинурия,
нефропатия,		элементы), анемия,	соотношение альбумин/креатинин
пиелонефрит, поликистоз)		крупные кисты почек	мочи, УЗИ почек
Реноваскулярная	1-10%
Атеросклероз		Пожилой возраст, курение,	Абдоминальный шум, УЗДС, КТ-
		ЗПА, диабет	ангиография, МР-ангиография
			почечных артерий
Фибромускулярная		Молодые женщины
дисплазия
Эндокринные
Первичный	5-15%	Мышечная слабость	Альдостерон, ренин плазмы,
гиперальдостеронизм		(редко)	отношение альдостерон/ренин,
			гипокалиемия (редко), КТ
Феохромоцитома	<1%	Пароксизмальная АГ с	Метанефрины мочи, КТ
		яркой симптоматикой
Синдром Кушинга	<1%	Кушингоид, стрии, диабет	Суточная экскреция свободного
			кортизола с мочой
Гипер/гипотиреоз	1-2%	Дистиреоз	Тиреоидные гормоны
Гиперпаратиреоз	<1%	Гиперкальциемия,	Паратгормон, кальций
		гипофосфатемия

Метаанализ 2016: снижение САД на 10 мм рт.ст. уменьшает риск

сердечно-сосудистых событий на 20%

ишемической болезни сердца на 17%

мозгового инсульта на 27%

сердечной недостаточности на 28%

общей смертности на 13%

Снижение АД до нормального уровня должно быть обычной практикой для профилактики осложнений

Ettehad D. et al. Lancet. 2016;387:957-967.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АГ В РОССИИ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭССЕ-РФ

Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13 (4):4‒14.

Изменения образа жизни у пациентов с АГ
и высоким нормальным АД
Рекомендации	Класс,
	уровень
Ограничение соли <5 г/сутки	I А
Ограничение употребления алкоголя:	I А
до 14 единиц в нед. у мужчин
до 8 единиц в нед. у женщин
Рекомендовано избегать «кутежного» пьянства	III С
Рекомендовано повышенное употребление овощей, свежих фруктов, орехов,	I A
рыбы, ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло); употребление
низкожировых молочных продуктов; низкое употребление красного мяса
Показан контроль веса для предупреждения ожирения (ИМТ >30 кг/м2) и	I A
окружности талии >88 см у женщин и >102 см у мужчин с целью достижения
здоровых ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии (<80 см у женщин и <94
см у мужчин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска
Рекомендованы регулярные аэробные нагрузки (по меньшей мере 30 мин. 5-7	I A
раз в нед.)
Рекомендованы прекращение курения, поддерживающие мероприятия и	I A
направление на программы по отказу от курения

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Показания для начала медикаментозной терапии АГ
Рекомендации	2018
Немедленное начало терапии при АГ 2-3 степени при любом	I А
уровне сердечно-сосудистого риска
При АГ 1 ст., низком/умеренном риске, отсутствии ПОМ при	I A
сохранении повышенного АД на фоне изменений образа
жизни
При АГ 1 ст. и высоком риске или при ПОМ немедленное	I A
начало терапии
Медикаментозная терапия и изменение образа жизни у	I A
сохранных пожилых пациентов (>65, но не более 80 лет) с
САД 1 ст. (140-159 мм рт. ст.) при хорошей переносимости
Медикаментозная терапия у сохранных пожилых пациентов	I A
(даже >80 лет) при САД ≥160 мм рт. ст.
Антигипертензивная терапия может также быть рассмотрена у	IIb В
хрупких пожилых пациентов при хорошей переносимости

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Высокое нормальное АД

2013 год Гипотензивная терапия не рекомендована:

•Лицам с высоким нормальным АД

•Молодым пациентам с изолированным повышением САД – однако

эти пациенты должны тщательно наблюдаться, поскольку у них повышен риск развития классической АГ

III А

Рекомендации 2018 года	Класс,
	уровень
Рекомендованы изменения образа жизни	I А
Медикаментозная терапия может быть рассмотрена,	IIb A
если сердечно-сосудистый риск очень высокий за счет
установленных ССЗ, особенно ИБС

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Лечение АГ «белого халата»
Рекомендации	Класс,
	уровень
При АГ белого халата рекомендуется изменение образа	I С
жизни, направленное на снижение сердечно-
сосудистого риска и регулярное наблюдение с
периодическим внеофисным мониторингом АД
Лекарственная терапия может быть рассмотрена у лиц	IIb С
с доказательствами ПОМ или с высоким или очень
высоким сердечно-сосудистым риском
Рутинная лекарственная терапия не показана	III C

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104