Лекции 2 / 09 Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией

Стратегия медикаментозноголечения АГ (2018)

1 таблетка		Инициация терапии
		Двойная комбинация

1 таблетка ШАГ 2 Тройная комбинация

иАПФ или АРА + АК или диуретик (индапамид, хлорталидон)

иАПФ или АРА + АК + диуретик

Рассмотреть монотерапию при низком СС-риске и 1 ст.

гипертонии или для очень пожилых пациентов _≥80 лет) комбинация

		ШАГ 3	Резистентная гипертония	Рассмотреть направление в
		Тройная комбинация +
	2 таблетки		Добавление спиронолактона (25-50 мг) или	спец. центр для дальнейшего

	спиронолактон или	другой диуретик, альфа-блокатор или бета-блокатор	обследования
	другой препарат

Бета-блокатор

Рассмотреть прием ББ на любой стадии терапии при наличии спец. показания (стабильная стенокардия, СН, состояние после ИМ, фибрилляция предсердий, женщины с/или планируемой беременностью)

Стратегия медикаментозной терапии АГ
Рекомендации	Класс,
	уровень
Рекомендовано начинать антигипертензивную терапию с	I В
комбинации двух препаратов, предпочтительно в форме
фиксированной лекарственной комбинации. Исключение
составляют «хрупкие» пожилые пациенты и лица с низким риском и
АГ 1 ст. (особенно если САД <150 мм рт. ст.)
При отсутствии контроля АД при комбинации 2 препаратов терапия	I A
должна быть усилена до 3-х-лекарственной комбинации, обычно в
составе блокатора РАС, антагониста кальция и тиазидоподобного
диуретика, предпочтительно в форме фиксированной
лекарственной комбинации
При отсутствии контроля АД при комбинации 3 препаратов терапия	I B
должна быть усилена добавлением спиронолактона или, при его
непереносимости – других диуретиков, например амилорида или
более высоких доз других диуретиков, бета-блокаторов или альфа-
блокаторов

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Фиксированные комбинации

ИАПФ + диуретик:

-эналаприл + гипотиазид – Ренитек, Энап Н

-периндоприл + индапамид – Нолипрел А, Нолипрел-форте А, Нолипрел Би-форте А АРА + диуретик:

-лосартан + гипотиазид – Гизаар, Лозап-плюс, Лориста Н

-азилсартан + хлорталидон – Эдарби-кло ИАПФ + антагонист кальция:

-периндоприл + амлодипин – Престанс

-лизиноприл + амлодипин - Экватор АРА + антагонист кальция:

-валсартан + амлодипин – Эксфорж, Вамлосет

ИАПФ + бета-блокатор: периндоприл + бисопролол – Престилол Диуретик + антагонист кальция: индапамид + амлодипин - Арифам

Тройные комбинации: амлодипин + индапамид + периндоприл - Трипликсам

Резистентная АГ

Рекомендации	Класс,
	уровень
Рекомендовано рассматривать АГ как резистентную к лечению, если:	I С

•оптимальные дозы препаратов, назначенных в соответствии с оптимальной стратегией лечения, включая диуретик (обычно блокатор РАС с антагонистом кальция и тиазидным/тиазидоподобным диуректиком)не могут снизить САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. и

•неадекватный контроль АД подтвержден при СМАД или ДМАД и

•исключены различные причины псевдорезистентной АГ (особенно плохая приверженность к терапии) и вторичная АГ

Рекомендуемая терапия резистентной АГ включает:

I В

•пересмотр и усиление изменений образа жизни, особенно ограничение соли

•добавление к терапии малых доз спиронолактона

•или добавление другой диуретической терапии при

непереносимости спиронолактона: эплеренона, амилорида, высоких доз тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков

• или добавление бисопролола или доксазозина

B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Эффективность гипотензивных препаратов в зависимости от наличия ИБС – мета-анализ 147 исследований

Исследования с ББ

ИБС в анамнезе ИМ при включении

Хр. ИБС при включении

Нет ИБС

Исследования без ББ

ИБС в анамнезе Нет ИБС

Все исследования без ББ

MR Law et al. BMJ 2009;338:b1665

20/1 Main Title Here

8

Основная схема медикаментозной терапии у

пациентов с ГБ и атеросклерозом коронарных артерий (ИБС)

1 таб.	Инициация терапии*		иАПФ (или АРА) + β-блок или БКК
	2-ая комбинация		(БКК + диур или В-блок) (В-блок+диур)
1 таб.	2 шаг
			Тройная комбинация из вышеперечисленных
	3-ая комбинация
	3 шаг		Резистентная гипертензия,
2 таб.	3-ая комбинация +		добавить спиронолактон (25-50 мг) или В-
	спиролактон или др.		блок. или диуретик или А-блокатор.

* Начать терапию, если САД > 129 мм.рт.ст. у пациентов с

очень высоким риском и с установленным диагнозом ИБС

Creative Stuff Project

f f u t S e v i t a e r C

Лечение АГ при ХБП
Рекомендации	Класс,
	уровень
Рекомендовано лечение с изменением образа жизни и	I А
медикаментозной терапией при офисном АД ≥140/90 мм рт. ст.
Рекомендуется снижать САД до диапазона 130-139 мм рт. ст.	I А
Должно быть рассмотрено индивидуализированное лечение в	IIa C
зависимости от его переносимости и влияния на функцию почек и
электролиты
Блокаторы РАС более эффективны для снижения альбуминурии, чем	I А
другие ангтигипертензивные препараты и рекомендованы как часть
стратегии лечения при наличии микроальбуминурии и протеинурии
Поскольку снижение АД снижает почечное перфузионное давление, СКФ может
ожидаемо снижаться на 10-20% на фоне лечения АГ

Необходим тщательный мониторинг СКФ и электролитов, однако нет оснований для тревоги при ожидаемом снижении СКФ на фоне терапии Снижение обычно развивается в течение первых нескольких недель терапии,

затем функция почек стабилизируется При сохранении снижения СКФ или большей его выраженности терапия должна быть прекращена с обследованием пациента для исключения реноваскулярного

поражения B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104

Выбор антигипертензивной терапии в зависимости от линической ситуации

Противопоказания к применению антигипертензивных препаратов

VALUE: Прогноз в зависимости

от немедленного ответа на лечение*

Объединенный анализ групп

OR

	Фатальное/нефатальное	†	0,88 (0,79–0,97)
	кардиальное событие
		**	0,83 (0,71–0,98)
	Фатальный/нефатальный инсульт
	Смерть по любой причине	**	0,90 (0,81–0,99)
	Инфаркт миокарда		0,89 (0,76–1,04)
	Госпитализация по поводу ХСН		0,87 (0,75–1,01)

0,4	0,6	0,8	1,0	1,2	1,4
	Немедленный			Немедленный контроль
	контроль АД*			АД не достигнут
	(n=9336)				(n=5663)

Hazard ratio (95% ДИ)

*Для леченых пациентов: САД ≥10 мм рт. ст. к 1 месяцу; для не леченых пациентов: САД ≤ исходный уровень к 1 месяцу **p<0,05; †p<0,01

Weber et al. Lancet 2004;363:2047–9