Клинический случай
Пациентка, 75 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на боли в
области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, кашель, одышку,
головную боль, общую слабость. Боли в области сердца сжимающие, разлитые,
интенсивные носят приступообразный характер, начало приступов кардиалгии
больная ни с чем не связывает, проходят самостоятельно.
Клинический случай
Отмечает периодически возникающее ощущение сердцебиения. Отеки со слов
больной на момент поступления определялись на голенях (максимально достигая коленных суставов), в течение дня не исчезали. Кашель постоянный, влажный с отделением мокроты. в сутки. Одышка смешанного характера, появляется при
незначительной нагрузке (беседа), ходьбе на расстояние более 20 метров, положении
больной на спине.
Анамнез заболевания
Больной считает себя с 1955 года, когда примерно через месяц после тяжелого
тонзиллита почувствовала ухудшение состояния, заключавшееся в появлении одышки после нагрузки, болей в области сердца. С того времени состояние больной стабильно ухудшалось,
периодически 2-3 раза в год беспокоили продолжительные приступы гипертермии, одышки при физической нагрузке и болей в области сердца, при этом больная отмечала болезненность,
отечность и нарушение подвижности в крупных суставах (плечевые, коленные).
Впервые обратилась к участковому врачу по поводу настоящего заболевания в 1967 году в связи с очередным ухудшением состояния. Участковым терапевтом впервые был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза, порок митрального клапана.
Анамнез заболевания
Была назначена консультация кардиохирурга, которым в связи со стойким нарушением функции митрального клапана была рекомендована митральная комиссуротомия. Указанная операция была проведена в 1967 году. С 1969-70 года периодически возникают приступы мерцательной аритмии предсердий.
С 1972 года присоединяется симптоматическая гипертензия. В связи с вышеуказанным врачом-ревматологом назначено необходимое медикаментозное лечение. В настоящее время поступила в связи с очередным ухудшением состояния после перенесенного ОРЗ, с которым была госпитализирована в ЦГКБ №14.
Данные объективного осмотра
•Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Рост больного 163 см, вес 55 кг.
•Отеков нет, однако, отмечается некоторая пастозность голеней. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица бледный, facies mitrale.
•При осмотре области сердца обнаружена эпигастральная пульсация.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии.
Данные объективного осмотра
Границы относительной тупости сердца
•Правая - в IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины
•Левая – в V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии
•Верхняя – в III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
•Правая - Левый край грудины в IV межреберье
•Левая - По средне ключичной линии в V межреберье
•Верхняя - У левого края грудины в IV межреберье
Данные объективного осмотра
Ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается грубые систолический и диастолический шумы на митральном клапане. Отмечается расщепление второго тона над аортой. При проведении аускультации в положении лежа на спине и на левом боку, шум на митральном клапане имеет наибольшую интенсивность в положении лежа не левом боку,
передается в подмышечную область и под лопатку.
Кроме того, в положении лежа на спине у больной выслушивается слабый диастолический шум над аортой. ЧСС 58 уд/мин, артериальное давление 150/100 мм рт. ст, дефицит пульса 8
уд/мин.
План обследования
Лабораторные методы:
•ОАК (наличие анемиии)
•ОАМ (оценка микроальбуминурии)
•БХ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, мочевина, КФК, КФК-MB, тропониновый тест,
электролиты – наличие маркёров некроза миокарда)
•Коагулограмма (оценка риска тромбоэмболических осложнений)
Инструментальные методы
•Рентгенография
•ЭКГ (выявление поражения миокарда)
•ЭхоКГ (наличие признаков гипертрофии)
•Рентгенография
Результаты обследования
Общий анализ крови
Показатель |
Результат |
Норма |
|
|
|
Гемоглобин |
132 г/л |
130 - 160 |
|
|
|
Эритроциты |
4,9*1012/л |
4,0 – 5,0 |
Гематокрит |
38,6% |
40 – 54 |
|
|
|
СОЭ |
42 мм/час |
2 – 10 |
|
|
|
Лейкоциты |
10,5*109/л |
4,0 – 9,0 |
- Нейтрофилы |
73% |
47 – 72 |
|
|
|
- Базофилы |
0% |
0 – 1 |
|
|
|
- Эозинофилы |
4% |
0,5 – 5 |
|
|
|
- Лимфоциты |
10% |
19 – 37 |
|
|
|
- Моноциты |
13% |
3 - 11 |
|
|
|
Тромбоциты |
287 *109/л |
150 - 400 |
(повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз)
Результаты обследований
Тест |
Результат |
Единица |
Норма |
|
||
|
|
|
|
|
||
Na+ |
140 |
Ммоль/л |
135 – 145 |
|
||
К+ |
5,4 |
Ммоль/л |
3,5-5,0 |
Биохимический анализ крови |
||
Об.белок |
64 |
Г/л |
60 |
– 80 |
(гиперкалиемия, повышение мочевой |
|
|
|
|
|
кислоты, азота мочевины, общего |
||
Мочевая кис-та |
11,7 |
Мг/л |
2,5 – 7,0 |
|||
|
|
|
|
|
билирубина, АЛТ, АСТ) |
|
Альбумин |
40 |
Г/л |
35 |
– 50 |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
||
Азот мочевины |
96 |
Мг/л |
10-20 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
97 |
Мг/л |
70 |
– 110 |
|
|
|
|
|
|
|
||
Холестерин |
183 |
Мг/л |
150 – 250 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Триглицериды |
99 |
Мг/л |
50 |
– 150 |
|
|
|
|
|
|
|
||
Об. Билирубин |
1,7 |
Мг/л |
0,2 – 1 |
|
||
|
|
|
|
|
||
Прямой билирубин |
0,3 |
Мг/л |
0-0,3 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
АЛТ |
55 |
Ед/л |
10 |
– 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АСТ |
48 |
Ед/л |
10 |
– 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КФК |
131 |
Ед/л |
24 |
– 195 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|