Методические руководства кафедры / Пульмонология / БА уч мет пос 2015 (Бельтюков)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Уральский государственный медицинский университет

.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Учебно-методическое пособие

Екатеринбург

2015

УДК: 616.248-07-08(075.8)

Бронхиальная астма: Учебно-методическое пособие для осваивающих образовательные программы высшего образования по специальности Лечебное дело. - Екатеринбург: УГМУ, 2015 – 45 с.

Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с рабочей программой дисциплины «Внутренние болезни», разработано на основе Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) по направлению подготовки (специальности) 060101 лечебное дело, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации № 1118 от 8 ноября 2010 г., направлено на формирование у студентов профессиональных компетенций по диагностике, лечению, профилактике бронхиальной астмы, интерпретации результатов дополнительных методов обследования. Поможет студентам при самоподготовке по теме, т.к. содержит интересные, в том числе типовые клинические задачи и тестовые вопросы для самоконтроля при незначительном объеме теоретического материала. В учебно-методическом пособии представлены современные определения и термины, что значительно повышает его информативность.

Учебно-методическое пособие предназначено для осваивающих образовательные программы высшего образования по специальности Лечебное дело.

Cоставители:

Бельтюков Евгений Кронидович – д.м.н.,

Наумова Вероника Викторовна – к.м.н.,

Абдуллаев Вугар Ханлар оглы.

Ответственный редактор к.м.н. Наумова В.В.

Рецензенты:

А.Н. Андреев – д.м.н., профессор

Т.В. Жданова – д.м.н., профессор

УГМУ, 2015 г.

2

3

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и определяющееся по наличию в анамнезе свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашля, изменяющихся со временем, а также по наличию вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе (GINA 2014).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Факторы риска. Выявлено значительное количество факторов риска развития бронхиальной астмы (табл. 1).

Таблица 1

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например

•гены, предрасполагающие к атопии

•гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности

гены, ответственные за тканевые барьеры Ожирение Пол

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены

•аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибки

•внешние аллергены: пыльца растений, грибки, в том числе плесневые

идрожжевые

Инфекции (главным образом, внутриклеточные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака

•пассивное курение

•активное курение

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание

4

Генетические факторы. Наследственный компонент участвует в патогенезе БА, но весьма сложным образом. В настоящее время показано, что в патогенезе БА участвуют многочисленные гены, причем в различных этнических группах эти гены могут быть разными. Поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился в следующих областях: выработка аллергенспецифических антител класса IgE (атопия); проявление бронхиальной гиперреактивности; образование медиаторов воспаления, цитокинов, хемокинов и факторов роста; состояние тканевой проницаемости; определение соотношения между Th1 и Th2 опосредованными типами иммунного ответа.

Аллергены. Хорошо известно, что аллергены помещений и внешние аллергены могут вызывать обострения БА. Взаимосвязь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией у детей может носить непрямой характер. Она зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребенка и, вероятно, генетической предрасположенности.

В некоторых эпидемиологических исследованиях отмечено, что ранний контакт с кошками и собаками может даже защищать ребенка от сенсибилизации или развития БА, но в других исследованиях высказывается предположение, что такие контакты могут увеличить риск сенсибилизации к аллергенам. У детей, выросших в сельской местности, отмечается сниженная частота развития БА, что может быть связано с наличием с раннего возраста контактов с аллергенами животных.

Инфекции. C формированием астматического фенотипа связывают различные вирусные инфекции в младенческом возрасте. Риновирус, респираторносинцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа формируют клиническую картину (включая бронхиолит), во многом напоминающую проявления БА у детей. Данные ряда длительных проспективных исследований, включавших детей, госпитализированных с подтвержденной РСВ-инфекцией, показали, что примерно у 40% из них сохраняются свистящие хрипы или развивается БА в старшем возрасте. С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ-инфекция, могут защищать от развития БА. Вероятно, взаимное влияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние может повлиять на реакцию нижних дыхательных путей в ответ на вирусную инфекцию, а вирусная инфекция, в свою очередь, может воздействовать на развитие сенсибилизации к аллергенам. Такое взаимодействие может происходить в случае одновременного контакта с аллергеном и вирусами.

Профессиональные сенсибилизаторы. Известно свыше 300 веществ, взаи-

мосвязанных с развитием профессиональной БА, которую определяют как БА, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например изоцианаты – ирританты, способные

5

вызывать бронхиальную гиперреактивность; соли платины, известные своей аллергенностью, а также сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку IgE.

Профессиональной БА заболевают взрослые: по оценкам, профессиональные сенсибилизаторы служат причиной примерно каждого десятого случая БА у взрослых трудоспособного возраста. БА является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в индустриальных странах. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной БА, включают сельское хозяйство, малярное дело (в том числе с использованием распылителей), уборку/чистку и производство пластмасс.

В большинстве случаев профессиональная БА развивается при участии иммунологических механизмов после латентного периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с аллергеном. В ее основе лежат IgE-опосредованные и клеточные аллергические реакции.

Курение табака. У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести БА; может приводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными глюкокортикостероидами (ГКС), а также может приводить к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и формированию так называемого перекреста Астма-ХОБЛ (overlap-синдром).

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений. Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязненности воздуха; причем обострения могут развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты. Однако роль поллютантов в развитии БА изучена недостаточно.

Аналогичные взаимосвязи были выявлены между обострениями БА и уровнями поллютантов помещений, например дыма и гари от газовых плит и органического топлива, используемого для обогрева помещений и приготовления еды, плесени и продуктов жизнедеятельности тараканов.

Питание. В целом показано, что у детей, вскармливавшихся детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко.

Можно предположить, что определенные особенности питания в западных странах, также играют роль в росте частоты БА и атопических заболеваний в последние годы. Например, повышенное употребление продуктов высокой степени обработки и сниженное потребление антиоксидантов, содержащихся в фруктах и овощах. Имеет значение поступление с пищей различных добавок (красителей, консервантов), природных салицилатов в инициации аспи-

6

риновой астмы, имеющий псевдоаллергический механизм развития у людей с нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты.

ПАТОГЕНЕЗ БА

Клетки воспаления. Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для всех аллергических заболеваний. К этим особенностям относятся: активация тучных клеток в ответ на взаимодействие специфических IgE на мембране тучных клеток с аллергенами, сопровождающееся выбросом гистамина, лейкотриенов, простагландинов, хемотаксических факторов, увеличивающих количество активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов 2-го типа (Th2), участвующих в развитии аллергического воспаления и симптомов заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание воспаления.

Структурные изменения дыхательных путей. Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов. Отчасти эти изменения зависят от степени тяжести заболевания и адекватности противовоспалительной терапии ГКС и могут приводить к плохо обратимому сужению дыхательных путей.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействие стимулов, безопасных для здорового человека, у больного БА происходит сужение дыхательных путей, которое приводит к эпизодическому появлению симптомов. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и может уменьшаться под действием лечения. Возникающая вследствие гиперреактивности дыхательных путей бронхиальная обструкция вариабельна и обратима, характеризуется бронхоспазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией слизи, что клинически проявляется удушьем, кашлем, свистящими хрипами.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, эффект элиминации, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии. Особенности сбора анамнеза представлены в таблице 2.

7

Таблица 2

Вопросы, которые следует задать пациенту с хроническими респираторными симптомами

•Наличие более чем одного симптома (свистящие хрипы, одышка, ка-

шель, чувство заложенности в груди)

•Бывают ли эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

•Беспокоит ли кашель по ночам?

•Отмечаются ли свистящие хрипы или кашель после физической на-

грузки?

•Бывают ли эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аллергенами или раздражителями?

•Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клет-

ку» или продолжается более 10 дней?

• Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противо-

астматических препаратов?

•Имеется ли у пациента аллергический ринит, синусит и/или полипоз носа?

При положительном ответе хотя бы на один вопрос необходимо исключить или подтвердить БА с использованием функциональных тестов.

Оценка функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность и подтвердить диагноз бронхиальной астмы.

Термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия, например, 200–400 мкг сальбутамола – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной противовоспалительной терапии, например ингаляционными ГКС.

Термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. Вариабельность симптомов и показателей функции легких может отмечаться в течение 1 суток (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонен-

8

том диагностики БА. Кроме того, определение вариабельности является частью оценки контроля над БА.

Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе.

Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥12% (или ≥200 мл) через 15-30 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола по сравнению с исходным значением до ингаляции бронхолитика при проведении бронходилатационного теста (БДТ).

Результаты спирометрии являются воспроизводимыми, однако они зависят от усилия пациента. Поэтому пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.

Условия проведения БДТ

Перед проведением БДТ за 6 часов отменяются β2-агонисты короткого действия, за 12 часов – β2-агонисты длительного действия, за 24 часа – пролонгированные теофиллины.

Если пациент перенес респираторную вирусную инфекцию, то для получения достоверных результатов БДТ следует проводить не ранее 6 недель после болезни.

Противопоказания: тяжелая сердечно-сосудистая патология, тахикардия, аритмия, непереносимость препарата, используемого для пробы, негативный настрой пациента, необучаемость пациента.

Побочные действия: тахикардия, тремор конечностей, головная боль, головокружение.

Методика БДТ

1.Измеряется исходная ОФВ1 (ПСВ), учитывается лучшая из трех попыток.

2.Делается ингаляция В2-агониста (необходимо следить за правильной техникой ингаляции); если требуется повторная ингаляция, то она производится через 20-30 секунд.

3.Через 15-30 минут повторяется измерение ОФВ1 (ПСВ); учитывается лучшая из трех попыток.

4.Расчет БДТ:

абсолютный прирост (мл):

ОФВ1мл = ОФВ1дилат.мл – ОФВ1исх. мл;

относительный прирост (%):

вариант расчета по отношению к исходному значению:

ОФВ1(ПСВ)% = ОФВ1(ПСВ) дилат. – ОФВ1(ПСВ) исх. х 100% ОФВ1(ПСВ) исх.

9

Пикфлоуметрия – метод измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики и оценки эффективности терапии БА.

Методика определения вариабельности ПСВ (суточного разброса)

Измерения ПСВ проводят 2 раза в сутки: сразу после пробуждения, до приема бронхолитиков и через 12 часов вечером, после бронхолитиков, если в последних есть необходимость.

Суточный разброс (вариабельность) определяется по формуле:

Оценка бронхиальной гиперреактивности. У пациентов с жалобами на ха-

рактерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на метахолин, гистамин, маннитол, гипертонический раствор хлорида натрия или физическую нагрузку. Бронхиальная гиперреактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т.е. факторам, способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1.

Подтверждение вариабельного ограничения скорости воздушного пото-

ка на выдохе (GINA 2014).

1.Повышение ОФВ1 на 12% и на 200 мл от исходного значения через 10-15 минут после применения 200 - 400 мкг сальбутамола (более достоверным считается повышение на 15% и 400 мл).

2.Повышенная вариабельность ПСВ, измеряемой 2 раза в сутки в течение двух недель: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ 10%.

3.Значительное повышение ФВД через 4 недели противовоспалительного

лечения ИГКС или через неделю лечения СГКС: увеличение ОФВ1 на 12% и на 200 мл (ПСВ 20%) от исходного значения.

4.Положительный результат теста с физической нагрузкой: снижение ОФВ1 на 10% и на 200 мл от исходного значения.

5.Положительный результат бронхопровокационного теста: снижение ОФВ1 на 20% от исходного значения при использовании стандартных доз метахолина или гистамина, либо на 15% при использовании гипертонического раствора натрия хлорида.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей.

Для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией физиологического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы.

10