Эксперименты по технической модификации
Поиск этих глубоких и трудных для понимания уровней привел европейских исследователей к некоторым радикальным отходам от ортодоксии. Некоторые европейские психосоматики стали рекомендовать различные способы релаксации, посредством которых можно было привести пациентов в рецептивный настрой. Они считали, что пациентов следует вывести за пределы привычной для них окружающей среды -- стрессовой и вызывающей у пациента состояние "замерзания" и аффект. Также раздавались голоса в пользу использования медикаментозных средств для достижения релаксации и для возвращения к инфантильной рецептивности (Bastiaans, 1977, p.292). Помимо различных техник релаксации, таких как медитация и гипноз, имело место экспериментирование с использованием групп, в которые "вводились невротические члены": последние служили в качестве "аффективных трансляторов" с использованием прямого видеомагнитофонного воспроизведения (Apfel-Savitz et al., 1977, p.329).
Помещенные в госпиталь Гейдельбергского университета, алекситимические психосоматические пациенты лечились с помощью групповой психотерапии, "терапии чувственного осознания" (Konzentrative Bewegungstherapie), а также с помощью "эготерапии" (Gestaltangstherapie), предназначенной для получения ими аффективного опыта (Schellschopp-Rueppell, 1977). Комментарии Браутигама (1977) по поводу этих экспериментов обобщают исследовательский дух этих попыток. По поводу "терапии чувственного осознания" он сказал следующее: "Мы сознательно содействовали развитию [телесного] осознания и побуждали пациента осознавать и различным образом выражать связанные с телом чувства" (p.362). Относительно "эготерапии" он объяснил: "Мы побуждали пациентов обращаться с эмоционально заряженным материалом посредством творческого выражения, например путем рисования картинок или моделирования ситуации, посредством использования глины или других материалов. Таким образом, тревоги, желания, воспоминания, но также значимые лица из жизни пациента элементарным образом стали доступны" (p.362). Следовательно, невербальные техники исследуются (Becker, 1977) как вспомогательные средства для психотерапии с алекситимическими пациентами, а также как дополнение к лечению тяжело больных индивидов. Ранних блоков крайне трудно достичь обычным образом.
Эти исследования могут оказаться полезными и в связи с проблемами ангедонии. Как психотерапевты, мы знакомы со снятием внутренних запретов; согласно ожиданиям, потребности и амбиции пациентов в этом случае возрастут и побудят их к присваиванию всех ранее заблокированных функций. Что касается ангедонии, возникающей в результате ранней или катастрофической травматизации -- даже после устранения мазохистских проблем все еще остается неспособность испытывать удовольствие, радость или удовлетворение. Вопрос, следовательно, заключается в том, как можем мы помочь этим пациентам культивировать их недоразвитые или в большой степени подавленные способности?
Я считаю, что возможно содействовать и помогать ангедоническим пациентам в культивации их способности к удовольствию. В таких случаях терапевт должен отходить от "нейтральной" роли и высказываться в пользу усилий пациента по достижению некоторого удовлетворения в жизни. Признание того, что у нас нет ответов, и предложение исследования и поиска таких возможностей устанавливает партнерство несколько иного типа, чем обычная психоаналитическая модель.
Данные подходы дали благоприятные результаты при работе с несколькими пациентами: их побуждали делать определенные вещи, которые, как они считали, могут в конечном счете доставить им радость. Эта техника была развита в работе с депрессивными пациентами, у которых была вр`еменная ангедония. Если такие пациенты возобновляли свои развлекательные действия - тогда, по всей видимости, ускорялось возвращение их способности к получению удовольствия. Нельзя не принимать во внимание, что вскоре смогут стать доступными лекарственные вещества, которые будут оказывать воздействие на гедоническое состояние - например, опиоидные эндогенные пептиды и гашиш, которые, предположительно, непосредственно стимулируют центры удовольствия мозга (Heath, 1973).
Придавая алекситимии форму полезной клинической концепции, следует особо осознавать подвижное качество этого состояния. Эта характеристика получена в результате сложного эпигенетического процесса, тесным образом связанного с ранними объектными отношениями и вовлекающего в себя ключевые элементы само- и объектной репрезентации. Этот процесс вовлекает в себя, кроме того, такие сложные элементы понимания и рефлексивного самоосознания, что становится подверженным флуктуациям и регрессиям. Встречаемость алекситимии среди психоаналитиков и других психотерапевтов делает их особенно склонными упускать из виду эту проблему у своих пациентов. Имеет место еще один парадокс: на степень дифференциации и вербализации (и десоматизации) сильно влияют социальные и культурные элементы (Leff, 1973), но она также подвержена индивидуальной вариации. Были обнаружены резкие контрасты в отношениях и стилях воспитания в связи с регулированием эмоций (Krystal, 1975a).
Новой областью исследований является судьба детей алекситимических родителей. На выборке детей выживших жертв нацистского холокоста было обнаружено, что родители с чрезмерно высоким уровнем алекситимии неспособны помогать своим детям в процессе аффективного созревания. Один сын из такой семьи заметил: "Единственное связанное с эмоциями слово, которое я когда-либо слышал в доме моих родителей, было слово расстроенный". Однако я отмечал, что уровень алекситимии среди детей выживших жертв холокоста не выше аналогичного уровня у их школьных товарищей из обычных семей. Пробное объяснение этого наблюдения заключается в том, что ранняя откликаемость и внимательность осуществляющего материнский уход родителя -- это более могущественный фактор стимуляции процесса аффективной вокализации и дифференциации, а позднее вербализации, чем противостоящее воздействие алекситимии родителей. Кроме того, "младшее поколение" в отношении природы своего аффективного созревания, фантазийных образований и аффективной толерантности в большей мере похоже на своих ровесников, чем на своих родителей; это наводит на мысль о социальном элементе и идентификации со сверстниками в латентный и юношеский периоды в качестве объяснения выявляемых культурно-обусловленных вариаций в аффективной дифференциации (Leff, 1973).
То, что в алекситимии имеют место флуктуации и вариации, неудивительно. В конце концов, то же самое происходит и в других коррелирующих с алекситимией аспектах: психосоматические и аддиктивные расстройства в значительной степени являются состояниями, характеризуемыми рецидивами и ремиссиями. Мы не предполагали какой-либо единственной причинной обусловленности ни для этих состояний, ни для алекситимии. Естественно, в этом процессе участвуют наследственные, анатомические, физиологические и многие другие факторы. Когда имеет место ухудшение или регрессия, то полезно, так же как с памятью или любой другой крайне сложной функцией, определять некоторые "ярлыки", которые помогают пониманию типа задействованной проблемы.
Снова встает базисный вопрос: не является ли алекситимия просто массивной защитой против тревоги? Опыт автора этой книги говорит о том, что она является защитой лишь в телеологическом смысле. Мы имеем здесь дело с регрессией или задержкой аффективного и когнитивного развития с тяжелыми искажениями, происходящими в результате инфантильной или катастрофической взрослой травмы. Нам приходится рассматривать определенные сопутствующие расстройства, происходящие в результате травматизации в критические периоды эпигенетического развития, в частности внутренний запрет на осуществление заботы о себе, на игру, фантазирование и символизацию. Хотя все эти запреты используются различными защитными путями, они не исчезнут при интерпретации. Огромное число терапевтов обнаруживало полную тщетность произнесенных алекситимическому пациенту слов: "Вы не позволяете себе испытывать по отношению ко мне гнев (или любовь)". Они могли бы с таким же успехом укорять страдающего дальтонизмом в том, что он не различает цвета.
Если мы теперь добавим формулировку Дорпата (1985) об отрицании как об основной защите, которая приводит в результате к когнитивной задержке, мы получим лишь еще одно подтверждение и уточнение процесса когнитивного сужения, которое мы обнаружили в травматическом процессе. Мы все еще вынуждены предполагать, что первоначальное отрицание и когнитивное сужение происходили в травматический момент. Однако отрицание и когнитивное сужение, однажды установившиеся совместно с интрапсихическим расщеплением и созданием травматических экранов, продолжают существовать и часто расширяются до включения родственных областей. Таким образом, символические репрезентации до-травматических функций индивида как состояний, или даже слова, ассоциативно связанные с элементами травмы, могут стать заблокированными. Вайнштейн и Кан (1955) отмечали, что у ветеранов с поврежденным мозгом может развиваться "парафазия": слова, связанные с госпиталем, операционной работой или военной деятельностью, могут устойчиво исчезать из словаря ветеранов как способ отрицания утраты.
Пытаясь приблизиться к остаткам инфантильных травматических переживаний и достичь изменения ранних паттернов, мы нашли много полезных идей. Тэйлор (1977) и МакДугалл (1982а) обращались к рассмотрению проблем расщепления и проективной идентификации. Они обнаружили, что пациенты приписывают "отщепленные" (то есть не осознаваемые как часть их саморепрезентации) части себя своим объектным репрезентациям и впоследствии пытаются контролировать собственные отличительные черты у своих объектов. МакДугалл (1982а) отмечает, что проективная идентификация включает реагирование в объекте, которое неосознанно выбирались таким образом, чтобы "представлять персонаж из внутреннего театра субъекта. Таким образом, можно наблюдать, в какой степени бессознательные фантазии и душевные конфликты индивида могут использоваться для создания психологического давления и индуцирования аффектов и действий у других людей" (p.385).
Широко распространенное вытеснение (и даже отвержение), обнаруживаемое у алекситимиков, наводит на мысль о том, что они склонны к использованию проективной идентификации. В действительности многие вариации на эту тему являются характерными чертами их жизненного стиля и становятся ясно видны в ходе психоаналитической работы с ними. Проблема в том, когда и как интерпретировать эти феномены. Если делать это слишком рано, до того как начнут субъективно ощущаться аффективные отклики, то результатом будет формирование одних лишь клише.
В исследовательской работе Гротстейна (1981) по расщеплению и проективной идентификации особенно тщательно прорабатывалась работа Биона (1950) и "нападки на связь". Эта работа обращает наше внимание на тот момент, к которому мы пришли другими путями: пациенты воспринимают интеграцию своих само- и объектных репрезентаций как чрезмерно опасную, и приближение откуда-либо близко к такой возможности дает волю их оборонительным действиям. Такая защита особенно экстенсивна, так как, согласно Гротстейну, "проективная идентификация стремится к отрицанию идентификации, и, возможно, будет лучше называть ее проективной дезидентификацией" (p. 131).
Кохут (1959) по-иному смотрел на эти взаимодействия. Он считал, что аддиктивные пациенты в психотерапии также становятся аддиктивно привязанными к терапевту или процедуре. Однако он считал, что аналитик становится субститутом для отсутствующей части пациента. Пациент нуждается в аналитике, чтобы тот активно его успокаивал. По мнению Кохута, эту зависимость нельзя проанализировать, и пациент не сможет осуществлять функции самооценки или самоуспокоения. Единственное, что можно сделать -- это помочь пациенту в отрицании такой потребности. Я, конечно же, не согласен с такой точкой зрения, в особенности потому, что считаю, что пациенты обладают всеми частями и функциями, в которых нуждаются, однако они отгорожены от этих функций, приписав их объекту. Я считаю, что они не способны позаботиться о себе и регулировать свои функции с осознанным самоосознанием. Я не согласен с Кохутом относительно идеи о пассивно-рецептивном взаимоотношении. Как мне представляется, даже если аналитик или мать поддерживают ребенка, последний всецело активен, создавая в своей психике репрезентацию помощников и продолжая делать необходимые модификации в самом себе. Успокаивание со стороны аналитика не будет иметь никакого значения, если у пациента нет "принимающего устройства", посредством которого он мог бы воспринимать эту помощь как разрешение становиться успокоенным и далее брать на себя осуществление данной функции.
Мы имеем дело с внутренними запретами пациентов, которые проистекают от ранних взаимодействий, и как раз поэтому одинаковы некоторые из наших наблюдений, сделанных над аутичными детьми или даже психотиками. Однако тяжелые алекситимики часто показывают те же самые или противоположные картины обращения с идентичными проблемами. Кроме того, как отмечал Лоренцер (1973), психосоматические расстройства и алекситимия иногда охватывают расстройства в биологическом, неврологическом и психологическом субстратах диадических и символических форм взаимодействия. Характерная дефицитарность символической репрезентации и фантазирования у тяжелых алекситимиков проистекает от расстройств в ранних взаимоотношениях и в ранних откликах. Даже так называемый крик о сепарации или изоляции, который, вероятно, является самой ранней и самой базисной вокализацией у млекопитающих, служит для сохранения совместного пребывания матери и детеныша. МакЛин (1985) показал, что сама природа идентичности млекопитающих состояла из материнских откликов, аудио-голосовой коммуникации и игры. В развитии привязанности и голосовом контакте детенышу предоставляется свобода исследовать мир и свою собственную природу. Вот почему темы вербализации аффективных сигналов, символической репрезентации, игры и гедонической компетентности глубоко связаны -- связью более древней, чем человечество.
Связь между любовным взаимоотношением и безопасностью исследования мира имеет свою темную сторону, которая в своей элементарной форме может быть сведена к "паттерну испуга". Однако испуг может принимать хронические формы и переходить в кататоноидное, каталептическое состояние, а также в состояние тяжелого и непрекращающегося (сверх-бдительного) напряжения. Это уже давно было известно, о чем напоминают Лэндис и Хант (1939): Декарт и Мальбранш явно понимали связь между сущностно важным "восхищением" и ужасом и опустошенностью катастроф из-за преждевременной сепарации.
Мы ищем основы человеческой души, те аспекты развития, которые существенны, как фундамент дома, и невидимы, когда все хорошо. Фрейд (1933), размышляя по поводу более поздних остатков инфантильной психологической ненасытности, предчувствовал эти открытия. Он рассуждал о том, что всегда может предполагаться отсутствие любви и что боль утраты груди неутолима. Теперь мы знаем, что предчувствия Фрейда оказались верными в конкретном и крайне поразительном отношении. Многочисленные исследования, такие как проведенные Хофером (1978, 1980, 1984), доказывают, что материнский уход регулирует все жизненно важные и саморегуляторные функции у детеныша и что аномальности и расстройства в этих ранних регуляциях имеют последствия, длящиеся всю жизнь. Все влияния на новорожденного и младенца воздействуют таким образом, как если бы они исходили от матери; экспериментальные данные подтверждают, что даже восприятия окружающей среды видоизменяют автономное состояние (например, холод, шум, свет, запах), приводя в результате к замедлению сердечной деятельности. "Для полного развития осознания окружающей среды" необходима "тонизирующая настройка" вследствие защитного контакта с матерью. "Так как такое автономное состояние лежит в основе гедонического способа поведения, нейрофизиологические состояния предоставляют данные о том, что в том способе поведения, который способствует высвобождению внимания от поглощенности социальными проблемами, наступает состояние повышенного осознания окружающей среды" (Chance, 1980, p.94). Мы должны иметь это в виду, чтобы понять, как транзиторный объект содействует обретению сознательно понимаемого самоосознания. Ибо, как отмечал Тэйлор (1987), транзиторные объекты сперва используются вследствие их физических, тактильных, обонятельных и оральных вкусовых качеств для дублирования воздействия, оказываемого матерью на прямую регуляцию гомеостаза. Лишь позднее для этой цели может использоваться транзиторный объект, но только через посредство символической репрезентации материнской объектной репрезентации, которая сформировалась к этому времени.
Как бы мы ни смотрели на эту проблему, с помощью какой дисциплины ни приближались бы к ее рассмотрению -- мы находим все больше подтверждений, что расстройства в когнитивном, перцептивном, аффективном и гедоническом стиле поведения, которые мы находим в алекситимии, восходят к очень ранним взаимодействиям; и мы должны находить способы воздействия на эти фундаментальные паттерны. Эта задача внушает страх; и мы не можем обвинять тех людей, которые не интересуются осуществлением такой попытки. Однако некоторые талантливые терапевты, такие как МакДугалл (1980а) и Эджкамб (1983), способны давать своим пациентам такую поддержку, которая в конечном счете позволяет им приводить эти ранние психические структуры и паттерны к нормальному уровню.
Как это может быть сделано? Все, что нам в действительности требуется сделать -- так это продемонстрировать пациентам, которые обладают алекситимическими, "безаффективными" паттернами, что любовь является реальной и что она действует. Они не верят в то, что любовь в самом деле действует, потому что они хотят, чтобы она немедленно осуществляла все их желания. Они требуют конкретного удовлетворения инфантильных, сексуальных и агрессивных потребностей - немедленно, магическим образом и одновременно. В чем они нуждаются, по нашему мнению, так это в том, чтобы усваивать, медленно и терпеливо, наиболее сложные уроки относительно силы и ограничений любви. В своей попытке разрешить это тупиковое положение мы должны начать с инсайтов, полученных в главе об образцовом аффекте. Любовь - это жизненная сила, и все другие аффекты являются ее частями, а модификации ее должны осознаваться даже в "психосоматическом приступе". Психосоматическое заболевание является попыткой исцелить повреждение, возникшее в результате гиперактивности так называемого экспрессивного (физиологического) компонента аффекта, инфантильной разновидности аффекта, который был недифференцированным и по большей части соматическим. Однако по своей сути, по своему историческому корню и будущему потенциалу он был любовью. Это отклик измененной любви - оскорбленной, депривированной любви. Здесь мы находим ненасытимость младенца и боль утраты груди, которая никогда не была утолена и про которую Фрейд был уверен, что она где-то выйдет наружу.
Призывая пациентов к принятию такого взгляда на самих себя, мы, таким образом, просим их мощно использовать свое воображение. Мы побуждаем пациентов таким образом совершить крайне смелый поступок - совместно с аналитиком участвовать в тренировке их воображения. Особым случаем такой тренировки является использование функции воображения (Horowitz, 1983). Целая область психологии разрабатывает техники терапевтического применения воображения. Нет сомнений, что результатом этих усилий станут важные продвижения и разработка новых терапевтических модальностей (Смотрите, например: Brachfeld and Stokvis, 1963; Leuner, 1969; Grinder and Bandler, 1981; Horowitz and Zilberg, 1983).
Кестенберг и Вайнштейн (1978) показали, что атмосфера любви и доверия существенно важна для развития у ребенка аутоэротических способностей. Из этого корня развиваются многие другие функции, основанные на свободе доставлять самому себе утешение и создавать полезные образы и представления. Данные авторы отмечают, что создание младенцем транзиторного объекта помогает в интеграции и реинтеграции частей тела в тотальный образ тела у ребенка как отдельный от образа тела матери (p.79). Работа Хортона (1973, 1974, 1981) по утешению и транзиторным состояниям, по-видимому, непосредственно применима к алекситимическим пациентам. Он описывает пациентов, которые были способны использовать транзиторные процессы для достижения особого терапевтического переживания. Через использование широкого разнообразия транзиторных объектов и содержаний могут достигаться даже иллюзия океанического чувства (единства) или мистические переживания. Понимание терапевтом транзиторных состояний позволяет ему воспроизвести в терапии ситуацию, которая дублирует инфантильный акт творения. Посредством его младенец, используя воображение, "изобретает" способ достижения комфорта. Это такое особое состояние, о котором я говорил в одной из предшествующих глав как о трансоподобном. Мы должны пытаться создавать такую ситуацию, инсайт, и взаимоотношения, в которых пациент может предпринимать некоторые запоздалые интеграционные -- то есть снимающие внутренний запрет -- шаги.
Эти техники подходят не только для алекситимических пациентов. Так, пациентами Хортона были подростки, находящиеся в состоянии суицидального кризиса, "пограничные" и другие. Тем не менее, обращаясь к проблемам с ранними травматическими корнями, где воспоминания могут быть чисто аффективными и несимволическими, мы не можем ни понять их, ни сообщить о них пациенту вербальным образом. Если мы просто примем точку зрения Хортона (1981), что транзиторная связанность -- это эволюционный процесс, длящийся всю жизнь и особенно полезный предоставлением индивиду возможности самоутешения, то становится самоочевидной необходимость в совершенствовании транзиторной связанности, с тем чтобы помочь алекситимическим пациентам культивировать у себя способность к самопомощи.
Как я упоминал ранее, нашей классической психоаналитической терминологией передавалось ошибочное представление. Мы полагали, что можем помочь пациентам в "выражении" их эмоций, таким образом играя на руку желанию многих людей избавиться от нежелательных частей себя. У меня часто была возможность указать пациентам на то, что они предлагают хирургическое решение ("отрезать" некоторое поведение или часть себя), тогда как я был занят осуществлением психоаналитической попытки, посвященной принятию каждой своей части с любовью, в качестве сознательно осознаваемой части себя.
Работа по принятию того, что должно быть принято, требует эффективного горевания. В последнем анализе идея принятия собственной автономии включает в себя отказ от требования "незамедлительного присутствия матери". Многие пациенты испытывают гнев от одной мысли о возможности заботиться о себе. Они отказываются рассматривать любой отказ от своих желаний и требуют, чтобы кто-то другой любил их и порождал у них превосходное настроение. Вуллкотт (1981) отмечал на основании своей работы с аддиктивными пациентами, что аналитический терапевт предлагает, в сущности, разновидность регенерации, наступающей вслед за отказом от того, что он называл "конфликтом слияния - индивидуации". Другими словами, он готов проходить со своими пациентами через процесс сепарации и индивидуации, так чтобы они смогли в конечном счете придти к самодостаточному стилю жизни. Ветераны борьбы с аддиктивными и алекситимическими пациентами оценят лаконичное суммирование Вуллкотта: "Аддиктивное состояние будет понято как доминируемое аффектом ядро примитивных приятных переживаний слияния или блаженства" (p.199). Состояния наркотической интоксикации имеют много общего с трансами и травматическими состояниями. Эти разновидности регрессивных феноменов и последствий даже описываются в переживаниях близких к смерти (Noyes, 1980).
Многие описанные здесь характерные посттравматические черты появляются у различных пациентов. Очень полезно уметь узнавать характерные алекситимические черты и иметь смелость реконструировать и представлять себе их генезис. Остатки ранних травм не связаны правилами вербальной логики и могут быть чисто аффективными. В этой связи мы должны быть готовы смотреть в лицо некоторому неудобству, описанному Сирлзом (1984) при столкновении с "крайне необычными" переносами у пациентов, которые в ядре своих проблем не проводят дифференциации между человеческой и нечеловеческой окружающей средой. [Они связаны с гроздьями аффективной памяти крайне пугающей и патологической разновидности, специфичной для ккаждого пациента.] "Обычно параноидные страхи и подозрение разрушают более приятные переживания в переносе и делают развитие терапевтического альянса проблематичным" (p.199). Воспринимая алекситимических пациентов как посттравматических, мы начинаем искать многочисленные остаточные явления подавляющих ситуаций в их прошлом.
Однако вследствие этих массивных личных катастроф люди не принимают участия в поиске каких-либо таких ключей, ибо они борются с громадным стыдом и огромной виной. Лица, выжившие в инфантильной психической травме, никак не представляют или не подозревают о той катастрофе, которая почти убила их. Нам приходится искать ключи и признаки, намеченные в общих чертах в этой книге. Иногда одно лишь нарушенное чувство времени может быть ключом к травматическому происхождению других проблем (Spiegel, 1981; Terr, 1984).
Итак, что же нужно алекситимическим пациентам, чтобы они были в состоянии держать свои эмоции в управляемых границах и получать максимум информации, чтобы они смогли начать развивать свои отношения привязанности и наслаждаться жизнью?
Им нужно просто что-то чуть меньше, чем чудо. Несмотря на их крайнюю недоверчивость и давний уже отказ от надежды на то, что кто-либо пробьется сквозь их защитную броню и полюбит их -- они нуждаются в получении как раз такого послания. Кроме того, поскольку они выстроили высокие стены, интрапсихически разделяющие все отщепленные, отрицаемые, не признаваемые части себя, то они отчаянно нуждаются в ком-то, кто помог бы им перейти в трансоподобное состояние, в котором могут быть сняты эти интрапсихические барьеры и может быть с любовью воспроизведен отказ от вытеснения посредством экстернализации. Однако должно быть абсолютно ясно, что они делают это для себя и ради себя, что они могут осуществлять все свои функции саморегуляции и заботы о себе. Они должны быть в состоянии воспринять послание, что они вправе реализовывать все свои человеческие способности - в особенности способности физически себя утешать. Вряд ли кто-либо может получить такое богоявленное послание, без искушения умалить представление о самом себе и приписать все эти чудесные возможности целителю. Поэтому здесь мы сталкиваемся с вызовом: мы должны делать то же самое, только -- медленно, искусно, постепенно, иногда даже со столь медленным продвижением, что пациент не будет замечать, что происходит движение вперед.
Я обнаружил, что на определенных стадиях в терапии некоторых алекситимических пациентов (в особенности алкоголиков) они испытывают столь утонченную чувствительность к стыду, что мне приходится быть чрезвычайно осторожным в связи с выбором времени и формулировкой любого комментария. У себя в голове я сравнивал эту ситуацию с правилами венгерской верховой езды, в которых наездник столь тонко управляет движениями коня, что не видно какого-либо движения его руки, держащей поводья.
Из моего собственного опыта и из того, что я смог добыть из отчетов многих талантливых терапевтов, имевших смелость пытаться работать с алекситимиками, у меня сложилось следующее впечатление: для того чтобы произошло изменение в базисных внутренних запретах у этих пациентов, должно произойти особое событие. Перенос должен достичь точки, в которой пациенты неоднократно находятся в состоянии, аналогичном трансу. Точнее -- в состоянии, аналогичном любовной увлеченности. На этой стадии пациенты могут быть в состоянии воспринимать послание, согласно которому они даруют самим себе разрешение любовно интегрировать все свои части, а также право предоставлять себе любое необходимое утешение и самоконтроль. Другими словами, мы должны привести пациента в состояние, схожее с инфантильной креативностью - когда младенец обладает властью и свободой создавать транзиторный объект. Подобно Огдену (1985), мы хотим работать с пациентом в таком потенциальном (несуществующем) пространстве между матерью и младенцем, где фантазия была активной и любовь могла восприниматься без вины или стыда. Однако теперь, благодаря Тэйлору (1987), мы можем понимать в простых клинических терминах природу этого творческого "потенциального пространства" между психической реальностью матери и младенца. Она связана с тем фактом, что младенец может рассматриваться в качестве "открытой системы", то есть его физиологические функции -- биение сердца, дыхание, движение и даже рост и развитие -- непосредственно контролируются действиями матери и тем, чем она обеспечивает ребенка. Младенец, в свою очередь, воздействует на поведение матери своими откликами.
Однако использование транзиторного объекта в отсутствие матери является сперва средством сохранить воздействие матери с помощью использования заместительного объекта для получения точно такого же тактильного, обонятельного и вкусового ощущения, для достижения иллюзии присутствия матери; таким образом может быть достигнут физиологический аспект саморегуляции с имитацией присутствия матери. Использование транзиторного объекта сперва является досимволическим и главным образом используется в гомеостатической регуляции. Постепенно в этом потенциальном, несуществующем пространстве творчества транзиторный объект наделяется психологическим смыслом и представляет мать символическим образом.
В конечном счете, эти благоприятные ментальные репрезентации становятся настолько безопасными, что прямое использование обеспечивающего безопасность одеяла можно оставить. Сновидения, фантазии и игра могут использоваться для активации образа матери, так что становится возможным осуществление заботы о себе. Но с этим творческим решением создается иллюзия, что мать продолжает (ради жизни ребенка) контролировать все жизненно важные аффективные гомеостатические функции. Чтобы сделать возможными освобождение, достижение младенцем гомеостаза, самоуспокоения, самопомощи и саморегуляции, должны мобилизовываться -- персонально или символически - родитель, осуществляющий уход за ребенком, или объекты материнского переноса (бог, врачи). Б`ольшая часть людей имеют многочисленные доступные транзиторные объекты и операции и легко могут достигать желаемого эффекта, не уделяя какого-либо внимания тому факту, что они активируют инфантильные механизмы, извлекаемые из тех древних, теперь едва заметных взаимодействий мать - ребенок.
Однако у некоторых людей развиваются громадные блоки перед доступом к этим внутренним ресурсам и внутренним структурам - продуктам их собственного воображения. Некоторые люди имеют доступ к этим внутренним ресурсам, к своим собственным функциям лишь в состоянии измененного сознания, в диссоциативных состояниях, в особых состояниях "влюбленности" или высокого душевного подъема - в трансе.
Это особое трансоподобное состояние, в котором пациент способен получать послание, восстанавливающее и высвобождающее силы его любви, было также с особой ясностью описано Кинстоном и Кохеном (1986). Эти авторы назвали данное состояние "первичной связанностью" и "позитивной терапевтической реакцией" (p.343); в этом состоянии травма может быть исцелена, а проблемы, возникшие в результате первичного вытеснения -- восстановлены.
Очевидно, требуется проделать большую работу по интерпретации, слой за слоем, защитного фантазирования и суеверия. Ноша используемых защитным образом магических контролей должна быть снята, также следует с любовью отказаться от многих драгоценных, болезненных, приносящих удовлетворение и аддиктивных поведений через эффективное горевание. В очень большой степени должно практиковаться прощение: индивид должен прощать себя, простить любовные объекты своего прошлого. Прощение ранних объектов, которые не существуют нигде, кроме психики индивида, и прощение нынешнего несовершенного терапевта должны осуществляться медленно и постепенно. Тем временем мы, аналитики, ориентируясь на контрперенос, продолжаем работать на манер матери, которая обеспечивает кормление, защиту и т.п. и в то же время обеспечивает безопасное психологически охраняющее окружение, в котором ее дети могут расти и опробовать все свои способности и функции. Дети даже проходят через иллюзию приобретения функций их собственного роста от родителей. Нам следует проделать большую работу, оказывая воздействие в двух направлениях: во-первых, проводя аналитическую работу, и во-вторых, обслуживая ослабленную способность наших пациентов к эмпатии в отношении себя и своих значимых объектов. Мы также рассматриваем с ними, как они переживают эмоции и как они справляются с ними, реагируя на тот факт, что у них есть эмоции. Мы внимательно следим за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Мы готовы искать соматические манифестации напряжений и потребностей и физические потребности. Ппедоставляя названия, слова и объяснения, мы взращиваем аффективную дифференциацию, вербализацию и десоматизацию. В то же самое время мы содействуем подъему вытеснения и интеграции само- и объектных репрезентаций.
Мы особенно внимательны к способности пациента хорошо о себе заботиться и постоянно вовлечены в объяснение, прояснение, и, наконец, в интерпретацию блоков в функциях саморегуляции, самосохранения и самоутешения. Делая это, мы должны создавать правдоподобные реконструкции инфантильных травматических переживаний, которые интерпретировались ребенком как несущие запрет на приобретение полной автономии.
И опять: материал поступает не в форме фантазии, сновидения или сложного вербализированного продукта, а в форме физического ощущения или действия. Возможно, терапевту потребуется иметь в виду всю дифференциальную теорию эмоций (Plutchik, 1962; Tompkins, 1962-63; Ekman and Friesen, 1975; Izard, 1977; Schwartz, Weinberger and Singer, 1981; Singer, 1985), прежде чем он осмелится повторить подвиг МагДугалл (1984): "Я ограничилась замечанием, что печаль и радость являлись ценными психическими приобретениями" (p.402).
Для этого простого утверждения, которое имело громадное воздействие на ее пациента, потребовались годы подготовки. В это время МакДугалл обнаружила, что эти пациенты ранее прошли через годы анализа, в течение которых были преодолены многие невротические проблемы; но теперь перед ней и ее пациентом имело место "сильное, но недифференцированное разочарование жизнью, о котором ее анализанды ранее не подозревали... " (p.392). Кроме того, аналитик почти в это же самое время осознала, что эта разновидность аффективной проблемы "могла проходить незамеченной" в течение многих лет в ее аналитической работе (p.392).
Работа с алекситимией столь болезненна и трудна потому, что мы обращаемся к конфликтам и переносам, которые являются вопросом жизни и смерти. И так как пациент этого не знает и не может нам об этом рассказать, то значительная часть коммуникации является невербальной - жестовой, позовой, отражаемой в краске и разгоряченности лица, а также в мимике. По этой причине пациент нуждается в том, чтобы глядеть на аналитика, а аналитик - в том, чтобы глядеть на пациента. Ибо эти пациенты, лежа на кушетке, не претерпевают регрессию в страну грез, а скорее испытывают одиночество и страх забвения. Поэтому эти пациенты во время своих лечебных сессий должны находиться лицом к лицу с аналитиком.
Если же, по причине сопротивления, они просят положить их на кушетку, как это было в ходе их предыдущих анализов, -- удовлетворение этой просьбы обеспечивает их еще одним укрытием от коммуникации и от возобновления пристального глядения лицо в лицо друг другу, на которое мать и младенец, а также любовники тратят так много времени. Возможно, имеется потребность в такой прямой поглощенности лицом и глазами партнера для стимуляции воображения, которое, может быть, является порталом для повторного вступления в активную и могущественную фантазийную жизнь (Mowrer, 1977; Reyher, 1977; Gawain, 1978).
Здесь нет оснований для терапевтического энтузиазма; просто светит луч надежды на вступление в контакт с людьми, которые, если заимствовать фразу из Винникотта (1954), столь тщательно спрятали свое "подлинное Я", что не имеют ни малейшего подозрения, что оно находится здесь. Однако в попытке достичь этого подлинного Я сталкиваешься со многими препятствиями. Пытаясь помочь этим пациентам развить свои эмоции до той точки, где возможно эффективное горевание, сталкиваешься с проблемами внутренних запретов на осуществление заботы о себе, которые должны быть проработаны.
Применение этих наблюдений простирается за границы работы с алекситимическимии - психосоматическими, аддиктивными или посттравматическими пациентами. Характерные алекситимические черты имеют широкое распространение и наблюдаются во вр`еменных регрессиях вслед за подавляющими переживаниями. Их присутствие серьезную препятствует получению пациентами выгоды от психоаналитической психотерапии. При текущем состоянии дел лишь пациенты с легкими или реактивными типами алекситимии могут быть подготовлены для использования "раскрывающей" или "инсайтной" психотерапии. При работе с некоторыми пациентами необходима предварительная фаза психотерапии, в которой их алекситимическим проблемам уделяется особое внимание. Однако независимо от наличия особо выделяемой предварительной фазы терапевт, выделив алекситимические черты, несомненно, будет затрагивать эти темы со многими пациентами, начинающими лечение в основном по причине невротических или характерологических проблем. Самое главное, что из-за отсутствия эмпатии, проявляемого этими пациентами, из-за того, что у них нет пригодных в качестве сигналов аффекктов, по отношению к ним нельзя применить идеал психоаналитической установки, ограничения своего вмешательства интерпретацией переноса. Во-первых, приходится уделять внимание квазидидактической задаче помощи пациентам в обнаружении странной природы их механистических, "нечеловеческих" взаимоотношений с их объектами. Сходным образом, эти пациенты полагают, что лечение их как роботов или машин является нормой. Их следует освободить от иллюзии такого отношения. Таким образом, концепция алекситимии ставит многочисленные психодинамические и психотерапевтические задачи.
Я считаю, что основой всей группы характерных черт и проблем алекситимии является жесткий запрет на осуществление функций заботы о себе и саморегуляторных функций. Если этот запрет не узнан, не принят и не отвергнут с любовью, то все усилия по улучшению аффективной толерантности, аффективной вербализации и десоматизации, аффективной дифференциации и ангедонии имеют такую же низкую степень эффективности, как и обучение биологической обратной связи психосоматических - алекситимических пациентов. Модель функциональной комиссуротомии Хоппе (1977) является наилучшей метафорой для данной картины. Однако внутренние запреты на осуществление функций заботы о себе основаны на ином типе переноса, чем тот, который мы привыкли искать: на идентификации с осуществляющей уход матерью. Алекситимик склонен воспринимать витальные и аффективные функции как зарезервированные за матерью, а все свое нутро, даже собственную жизнь, - как принадлежащее матери и ее заменителям (врачу, государству, Богу). Однако, в отличие от невротических запретов, эти запреты нельзя преодолеть посредством одной лишь интерпретации. Они являются по большей части довербальными; а воспоминания о них являются по большей части аффективными и часто лишены вербальных или даже символических компонентов. Следовательно, следует находить какие-то новые пути для создания ситуации, в которой эти пациенты смогут переделывать к лучшему свою душу и пытаться реализовать свой физический и эмоциональный потенциал заботы о себе.
Работа многих людей, получивших путеводную нить в своей работе от Винникотта, открыла для терапевтического доступа мир транзиторных феноменов. Операциональное мышление, вероятно, ведет свое происхождение от неудавшегося развития транзиторных феноменов в символы, которые могли бы находиться в самонаправляемом распоряжении этих пациентов для адаптации и самоудовлетворения. В чем нуждаются эти пациенты, так это в воодушевляющем знаке, дающем право. Однако из-за их склонности к идолопоклонству для них трудно получать такую помощь без усиления идеализированных переносов за счет их уже ослабленных ресурсов. Поэтому нужны огромная осторожность и осмотрительность. Однако, как отмечал Хортон (1981), потребность в утешении является универсальной, и транзиторные феномены проявляются в широком диапазоне переживаний. В этой связи проводится намного большее экспериментирование, чем это можно себе представить. Следует надеяться, что психоаналитическая дисциплина будет применена к этим подходам и что экспериментальная работа по использованию воображения будет подвергнута психоаналитическому дискурсу.
Травматические переживания и расстройства пациентов были столь ранними, что, когда мы исследуем их во взрослой жизни, то обнаруживаем, что их аффекты не могут быть вербализованы, а аффективные состояния -- не поддаются описанию и совладанию с ними. Поэтому имеют место определенные ограничения при обращении с такими пациентами. В конечном счете, мы вынуждены признать, что необходимость вербализации накладывает ограничения на содержания (Shands, 1971). Если мы вспомним то расширение определения вытеснения, которое стало необходимым в главе о психической реальности, то нам придется признать, что по большей части язык служит для сохранения вытеснения (Dorsey, 1971b). Кроме того, в той мере, в какой основной конфликт у этих пациентов связан с осуществлением ими заботы о себе с полным и сознательным переживанием этого факта, эта цель не может быть реализована, пока они находятся в анализе или в каком-либо терапевтическом взаимоотношении. То, что может быть достигнуто в диадическом терапевтическом взаимоотношении, при использовании обычной вербальной коммуникации, теоретически ограничено. Ведь сам язык видоизменяет ту реальность, которую возможно постичь. Нечто подобное имеет место с нашей зрительной ориентацией: использование линз и схожих приспособлений мешает нашей способности представлять голографическое функционирование мозга (Pribram, 1971). Следовательно, анализанды должны приходить к своим окончательным интерпретациям на своем собственном "местном диалекте" - самостном процессе, который простирается за границы вербализации к аффективному принятию себя. Однако мы вынуждены признать ограничения лечения, в особенности с пациентами, главной проблемой которых является их склонность к идолопоклонству и экстернализации. Такой анализ должен становиться сознательным самоанализом в той точке, в которой его может брать на себя пациент. Продвижение к цели - провозгласить терапевтические взаимоотношения началом пожизненного процесса самоанализа и сознательной культивации саморегулирующих и самоуспокаивающих способностей пациента -- осуществляет благотворный замысел. В лечении аналитик может надеяться быть полезным в обеспечении пациентов благотворным воздействием, помогающим им исцелять себя и предпринимать основополагающие шаги к осознанию своих самоналагаемых блоков и экстернализаций. Подобно родителю, который оказывает помощь временно и в минимально требуемых размерах, аналитик должен указывать в направлении самоосознания собственных способностей пациента. Аналитик должен уделять внимание своим контрпереносам -- мы ранее определили их как включающие все случаи утраты в`идения (self-sight) собственного ментального материала. Такова та ориентация, которая наиболее благоприятна для обнаружения пациентами того, что они всегда владели собственными личными способностями к осуществлению заботы о себе и к саморегуляции. В некоторых областях посттравматических проблем, таких как ангедония, это будет, главным образом, собственной задачей пациентов - культивировать способность к удовольствию до конца своей жизни.
Наиболее важный результат этого обзора проблем алекситимических пациентов может заключаться в следующем: эти пациенты по сам`ой своей природе напоминают нам о том, что они принуждены иметь дело исключительно со своими собственными ментальными репрезентациями. Поразительно, что избегание более здравого отношения будет наилучшим принципом душевного здоровья в этом терапевтическом предприятии.
Перевод с англ. В.Старавойтова