Клетки мегалобластического типа кроветворения

    1. Мегалобласт базофильный. Незрелая клетка размером 15-25 мкм. Ядро круглое или слегка овальное, часто располагается эксцентрично. Хроматин располагается равномерно, ядрышек нет. Цитоплазма базофильная, не собержит гемоглобина.

    2. Мегалобласт полихроматофильный. Переходная форма от базофильного к ортохромному мегалобласту. Размер 15-25 мкм. Ядро крупное, сохраняет нежную сетчатую структуру. Ядрышек нет. В цитоплазме появляется гемоглобин и она преобретает дымчато-серый цвет.

    3. Мегалобласт ортохромный. Содержит гемоглобин. Ядро может сохранять сетчатость, но могут быть и глыбки хроматина. В наиболее зрелых формах ядро может быть сморщенным и располагаться эксцентрично. Цитоплазма вследствие содержания большого количествоа гемоглобина окрашивается эозинофилом в красновато-розовые тона. В отличии от нормобласта, не наблюдается колесовидная структура ядра.

2. Причины дефицита витамина в12 и фолиевой кислоты:

Дефицит кобаламина:

1. пищевой;

2. при нарушениях всасывания витамина В₁₂ (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);

3. врожденное отсутствие витамина В₁₂-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);

4. дифиллоботриоз.

Дефицит фолиевой кислоты:

1. недостаточное поступление ее с пищей;

2. повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;

3. нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);

4. при алкоголизме и наркомании.

Другие причины мегалобластных анемий:

1. врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;

2. приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);

3. индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.

Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, появляются признаки фуникулярного миелоза: вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Тяжелая В₁₂-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. При мегалобластной анемией учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции как причины мегалобластных анемий масса тела больного не снижается; весьма характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях.

Признаком мегалобластной анемии служит выраженный макроцитоз . Макроцитоз (средний эритроцитарный объем свыше 100 куб.мкм) бывает также при гемолизе , болезнях печени , алкоголизме , гипотиреозе и апластической анемии , но если средний эритроцитарный объем превышает 110 мкм3, у больного скорее всего мегалобластная анемия.

При сопутствующем дефиците железа или талассемии эритроциты могут быть нормальных размеров. Содержание ретикулоцитов при мегалобластной анемии понижено. Число лейкоцитов и тромбоцитов тоже может быть снижено, особенно у больных с тяжелой анемией. В мазке крови (цв. рис. IV.2 ) обнаруживают выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз , а также крупные гиперхромные эритроциты овальной формы - овальные макроциты. Они очень типичны для мегалобластной анемии. Обнаруживают также базофильную зернистость эритроцитов, иногда - ядросодержащие эритроциты. Среди лейкоцитов видны нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами (цв. рис. IV.18 ). Это настолько характерный признак, что, обнаружив хотя бы один нейтрофил с шестью и более сегментами ядра, следует в первую очередь заподозрить мегалобластную анемию. Могут попадаться единичные миелоциты. Тромбоциты деформированы, причудливой формы.

Очень помогает в диагностике мегалобластной анемии исследование костного мозга. В нем обнаруживают гиперплазию, снижение лейкоэритробластического отношения и обилие гранул гемосидерина.

Клетки-предшественники эритроцитов крупнее, чем в норме, с выраженным асинхронизмом созревания ядра и цитоплазмы (замедленное созревание ядра при нормальном созревании цитоплазмы). Их называют мегалобластами.

Степень дисперсности хроматина в них больше обычной, поэтому окрашивается он менее интенсивно. Глыбки хроматина разделены светлыми промежутками; такой вид хроматиновой сети очень характерен для мегалобластного эритропоэза.

Возможны патологические митозы.

Поражаются и предшественники гранулоцитов. Большинство из них крупнее, чем в норме; появляются, например, гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. Число мегакариоцитов уменьшено, в них обнаруживают морфологические изменения.

Характерная особенность мегалобластных анемий - неэффективный эритропоэз. В тяжелых случаях до 90% клеток-предшественников эритроцитов разрушаются до выхода в кровоток (в норме эта цифра не превышает 10-15%).

Усиленное разрушение мегалобластов в костном мозге ведет к повышению уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ1 в сыворотке. О неэффективном эритропоэзе свидетельствует также усиление оборота железа плазмы при пониженном включении радиоактивного железа в гем.

При обследовании больного с мегалобластной анемией важно выяснить, имеется ли у него дефицит витамина В12 или дефицит фолиевой кислоты . Для этого измеряют их сывороточные концентрации. Нормальная концентрация витамина В12 составляет 200-900 пг/мл, а концентрация ниже 100 пг/мл указывает на дефицит; для фолиевой кислоты эти цифры составляют соответственно 6-20 нг/мл и 4 нг/мл.

Сывороточная концентрация фолиевой кислоты (в отличие от витамина В12) быстро реагирует на изменения поступления фолиевой кислоты с пищей. Более точным показателем содержания фолиевой кислоты в организме служит ее содержание в эритроцитах. На него не влияют кратковременные колебания поступления фолиевой кислоты с пищей.

Если обнаружен дефицит витамина В12, для выяснения его причины проводят пробу Шиллинга. Больному дают внутрь витамин В12, меченный радиоактивным изотопом, и вскоре после этого вводят в/м немеченый витамин В12. Доля принятого внутрь витамина В12, выделенная с мочой в течение последующих 24 ч, позволяет точно оценить всасывание витамина В12 (при условии, что суточная моча собрана полностью).

Дефицит витамина В12 почти всегда обусловлен нарушением всасывания ( табл. 108.1 ), поэтому результат этого, первого этапа пробы Шиллинга обычно положителен - моча содержит незначительное количество меченого витамина В12. В этом случае больному дают меченый витамин В12, связанный с внутренним фактором Касла . Если всасывание нарушено из-за недостаточности внутреннего фактора Касла, то витамин В12 будет всасываться нормально. Если же всасывание по-прежнему снижено, у больного может быть бактериальное обсеменение тонкой кишки ( синдром слепой петли ) или заболевание подвздошной кишки (в том числе нарушение всасывания в ней витамина В12 вследствие его же дефицита).

При синдроме слепой петли всасывание витамина В12 нормализуется после антибиотикотерапии.

Парентеральная заместительная терапия цианокобаламином не влияет на результат пробы Шиллинга.

Нормальный результат пробы Шиллинга при подтвержденном дефиците витамина В12 может означать плохое всасывание пищевого витамина В12. Чтобы это доказать, повторяют пробу Шиллинга, но при этом меченый витамин В12 дают с яичным белком.

Полезную информацию для диагностики мегалобластных анемий дают сывороточные концентрации метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Уровень обоих повышается при дефиците витамина В12 , а уровень гомоцистеина (но не метилмалоновой кислоты) - при дефиците фолиевой кислоты . Эти показатели отражают содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в тканях и позволяют выявить их дефицит даже при нормальных сывороточных концентрациях.

При повышенной сывороточной концентрации метилмалоновой кислоты и нормальном уровне витамина В]2 возможны неврологические и психические расстройства , особенно у пожилых . Устранить их можно только с помощью препаратов витамина В12.