6. Данные объективного исследования

ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, во времени и пространстве ориентирован правильно, выражение лица спокойное. Рост 180 см, вес 65 кг. Телосложение пропорциональное, походка ровная. Нормостеник. Температура на момент курации 36,6^оС.

Кожные покровы: цвет розовый, сыпи, расчесов, видимых рубцов не обнаружено; влажность кожных покровов обычная, эластичность кожи в норме, оволосение по мужскому типу, равномерное, ногти правильной формы, обычного цвета, ломкости ногтей не отмечает.

Видимые слизистые: цвет розовый, влажность обычная, высыпаний на слизистых не обнаружено.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков, пастозности, болезненности при пальпации не отмечается.

Лимфатическая система: пальпируются подчелюстные, надключичные, паховые лимфоузлы. Подчелюстные лимфоузлы размером с чечевицу, надключичные и паховые лимфоузлы размером с горошину, узлы округлые, эластичные, подвижные, безболезненные при пальпации, кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен, мышечная сила хорошая, болезненности при пальпации, уплотнений в мышцах, гипертрофии и атрофии не обнаружено.

Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, узур нет, болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено.

Суставы: болей и припухлостей не отмечает, конфигурация суставов обычная, кожные покровы над ними не изменены. Объем активных и пассивных движений в норме, движения свободные, безболезненные, выпот в суставах отсутствует. Окружность суставов: плечевые 50 см, локтевые 27 см, коленные 40 см.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА: Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол 90^о, грудная клетка симметричная, межреберные промежутки 1,5 см, ребра расположены горизонтально, лопатки плотно прилегают к грудной клетке,болезненности при нагрузке на позвоночник нет, тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричные, число дыхательных движений 17 в 1 минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. При пальпации локальной болезненности не выявляется, резистентность грудной клетки обычная, голосовое дрожание не изменено над всей легочной поверхностью, вилочковый симптом отсутствует.

Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей легочной поверхностью.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига справа 5 см, слева 6 см.

Нижняя граница легких:

линия	правое легкое	левое легкое
окологрудинная	верхний край VI ребра	-
средино-ключичная	нижний край VI ребра	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
оклопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка.	остистые отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев.

линия	правое легкое	левое легкое
средино-ключичная	5 см	-
лопаточная	7 см	7 см
средняя подмышечная	5 см	5 см

Аускультация легких. Над всей легочной поверхностью выслушивается ясное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: видимых выпячивания и пульсации в области сердца и больших сосудов нет. В пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой средино-ключичной линии определяется положительный верхушечный толчок площадью 2 см², высотой 3 мм, нормальной силы, сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Границы относительной и абсолютной тупости серда лежат в пределах нормы. Тоны сердца ясные, шумов и акцента 2тона на легочной артерии и его расщепления нет. Давление на плечевой артерии 130/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на правой и на левой лучевых артериях одинаковый: частота пульса составляет 50 ударов в минуту, ритм правильный, хорошего наполнения, обычного напряжения, достаточной величины.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Расспрос. Аппетит сохранен, количество выпиваемой жидкости за сутки составляет 1,5-2л, пищу прожевывает хорошо, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм и тяжесть в животе отсутствуют, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно в утренние часы, кал оформленный, темный, без патологических примесей, дискинезий нет.

Осмотр. Трещины губ, заеды в углах рта отсутствуют, слизистая внутренней поверхности щек, губ, твердого и мягкого неба розовая, целостная, без высыпаний, десны нормального цвета, не кровоточат, зубы здоровые. Язык розовой окраски, обычной влажности, обложенности языка не наблюдается. Зев обычной окраски, миндалины не увеличены. Слизистая глотки гладкая, нормальной окраски, запах изо рта отсутствует.

Живот.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Живот правильной формы, симметричный, учавствует в акте дыхания. Состояние пупка обычное, окраска кожи нормальная, пигментация отсутствует. Расширение подкожных вен, грыжевых выпячиваний в области пупка, белой линии и паховой области не наблюдается.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Болезненность при пальпации отсутствует, тонус брюшных мышц в норме, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пальпаторно в области пупка, белой линии и паховой области грыжевых выпячиваний но определяется.

Зоны кожной гиперестезии не выявлены.

Ориентировочная перкуссия живота. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется.

Аускультация живота. Аускультативно выслушивается кишечная перестальтика, шум трения брюшины и шум Крювелье – Баумгартена в области пупка не выслушиваются.

Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско.

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области диаметром 2 см, в виде гладкого, эластического цилиндра, при пальпации безболезненная, неурчащая, легко смещаемая.

Нисходящая кишка пальпируется чуть выше сигмовидной кишки в виде эластичного цилиндра диаметром 2 см, при пальпации безболезненная, умеренно подвижная.

Слепа кишка пальпируется в правой подвздошной области диаметром 3,5 см, безболезненная при пальпации, урчащая, легко смещаемая.

Восходящая кишка пальпируется как продолжение слепой кишки в виде эластичного цилиндра диаметром 3 см, безболезненная при пальпации, умеренно подвижная.

Поперечно-ободочная кишка представляет собой цилиндр умеренной плотности диаметром 2 см, безболезненна при пальпации, не урчащая, легко смещаема. Червеобразный отросток не пальпируется.

Желудок. При перкуссии, суккуссии, аускультоаффрикции и аускультоперкуссии нижняя граница определяется на 1,5 см выше пупка. Определяется болезненность в эпигастральной точке, симптом Менделя слабо положительный. Болезненность в пилородуоденальной точке, точках Гербста, Опенховского, Боаса и Певзнера не выявляется.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Печень. Визуального увеличения печени не наблюдается. Перкуторно верхняя граница печени по правой средино-ключичной линии находится на уровне нижнего края VI ребра, нижняя граница по правой средино-ключичной линии располагается по нижнему краю реберной дуги, по правой парастернальной линии – на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по срединной линии – на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой парастернальной линии – на уровне нижнего края левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову составляют: по средино-ключичной линии – 13 см, по срединной линии – 11 см, по левой реберной дуге – 10 см. Пальпаторно нижний край печени мягкий, слегка закругленный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь при пальпации болезненный. Симптомы Лепене, Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера – Грекова, Гаусмана положительные.

Селезенка. Перкуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см. Болезненность при пальпации отсутствует.

Исследование прямой кишки не проводилось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Расспрос. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомов дизурии, странгурии, никтурии не наблюдается. Дневной диурез составляет около 1 л, ночной около 0,5 л. Частота мочеиспусканий днем составляет 4 раза¸ ночью – 1. Жалобы на боли в области почек больной не предъявляет, поясничная область при осмотре без изменений.

Пальпация. В положении стоя и лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСЕМА:

Расспрос. Аппетит сохранен, суточное потребление воды 1,5-2 л, потоотделение обычное, объем сеточного диуреза около 1,5 л, оволосение по мужскому типу, пигментация кожи и слизистых отсутствует, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, расположена равномерно, вторичные половые признаки выражены достаточно.

Щитовидная железа. Видимого увеличения щитовидной железы не отмечается. Пальпаторно увеличения нет. Перешеек щитовидной железы расположен на уровне 3 хряща, мягкий, без уплотнений, смещается вместе с гортанью при глотании, безболезненный; доли щитовидной железы не пальпируются. При аускультации щитовидной железы шумов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Расспрос. Память, сон хорошие, раздражительность, утомляемость, головные боли не отмечаются.

Осмотр. Дермографизм белый, обоняние, вкус и слух сохранены. Острота зрения в норме, глазные щели нормальные, косоглазия не наблюдается, величина и форма зрачков нормальная, реакция на свет присутствует, аккомадация и конвергенция не нарушены, нистагм не определяется. Речь разборчивая, координация движений сохранена.Функции черепно-мозговых нервов и рефлексы не нарушены.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Клинический анализ крови..

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3.Определить реакцию Вассермана ( сифилис).

4.Кровь на ИФА к ВИЧ ( СПИД).

5. Общий анализ мочи.

6.Кал на яйца глистов и лямблии.

7.Биохимические анализы крови: глюкоза крови, общий белок и его фракции, СРБ, гаптоглобин, церуллоплазмин, билирубин, трансаминазы(АЛТ,АСТ), фибриноген.

8.Исследование мокроты на БК методом простой бактериоскопии, флотации, люминисцентной микроскопии,посева.

9.Реакция Манту с 2 ТЕ ППЕ-Л в 0,1 мл.

10.Степень инактивации препаратов ГИНК.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Электрокардиография( ЭКГ).

2.Флюорография( ФЛГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общие анализы крови 22.11.11г.

Эритроциты	4, 5 · 10^12/ л
Гемоглобин	135 г/л
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	4,3  10^9/ л
Эозинофилы	1%
Палочкоядерные	-
Сегментоядерные	36%
Лимфоциты	53%
Моноциты	9%
СОЭ	3мм/ч

2. Определение группы крови и резус-фактора. 22.11.11.

Заключение: группа крови 0(1), резус- фактор- положительный.

3.Определение реакции Вассермана ( сифилис). 22.11.11.

Заключение: реакция отрицательная.

4.Кровь на ИФА к ВИЧ ( СПИД). 22.11.11.

Заключение: реакция отрицательная.

5.Общий анализ мочи.. 22.11.11.

Суточное кол-во мочи –1 л Цвет- светло-желтая Прозрачность- прозрачная Удельный вес – 1024 Белок –0 Сахар – Кетоновые тела – Желчные пигменты- 0 Прямой билирубин – Уробилиноген – Желчные кислоты –

Микроскопия осадка Эпителий – 1-2 в п/зр Клетки почечного эпителия – Лейкоциты – 1-2 в п/зр Эритроциты – Цилиндры Гиалиновые – Восковидные – Зернистые – Соли – Слизь –2 Бактерии –

Заключение: результаты в пределах нормы.

6.Кал на яйца глистов и лямблии.

Заключение: яйца глистов и лямблии не обнаружены.

7.Биохимические анализы. 22.11.11.

Билирубин – 9,6- 2,0

АЛТ – 0,4

АСТ –

Тимоловая – 2,5

Мочевина – 4,2

Креатин –

СРБ –

Сиаловая –

Глюкоза – 4,6

8.Исследование мокроты(люминесцентный метод).

22.11.11 – отр

24.11.11 – отр

Заключение: МБТ –

9.Реакция Манту с 2 ТЕ ППЕ-Л в 0,1 мл

Заключение: отрицательная

10.Степень инактивации препаратов ГИНК.11.10.10

Заключение: быстрый (К= 1-7 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Электрокардиография( ЭКГ).22.11.11.

Заключение: синусовая брадикардия, вертикальное положение оси, полувертикальная электрическая позиция.

2. Флюорография ( ФЛГ).17.11.11

В S1 слева единичные крупные средней интенсивности очаги с нечеткими контурами.

Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации.

ДИФФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Очаговый туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом и ателектазом легкого, осложненного пневмонией.

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу. Он развивается у давно инфицированных МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов, фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата на рентгенологическом изображении неоднородная, в окружающей легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения, нередко определяется дорожка к корню легкого из- за периваскулярных и перибронхиальных воспалительных и фиброзных изменений.Локализация тени- I, II ,реже VI сегменты. Развивается туберкулезный инфильтрат менее динамично, чем бактериальная и вирусная пневмония, но активнее опухолевых и микотических процессов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Чувствительность к туберкулину нормоергическая или гиперергическая.

Неспецифическая пневмония. Начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, Болью в груди и суставах. Больные жалуются на кашель, сухой или с мокротой. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследовании мокроты и бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией обнаруживается неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом исследовании, чаще в нижних долях легких, определяются участки более однородные, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен и деформирован. Реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная.

Периферический рак легкого. Обращают внимание на длительность курения, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, профессиональные вредности, ранее перенесенный туберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. При обследовании периферические лимфоузлы увеличены при метастазировании. Начало заболевания постепенное или скрытое, прогрессирующее. Рентгенологические признаки- ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах, возможно локальное усиление легочного рисунка, диаметр 5-7 см, средней интенсивности с неровными или бугристыми контурами. МБТ -. Реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная. В бронхиальном содержимом возможно наличие опухолевых клеток.

Эозинофильный инфильтрат. Начало- острое, подострое, без клинических проявлений. Заболевание нередко сопровождается кашлем, сухим или с небольшим выделением мокроты. Интоксикация выражена умеренно. В гемограмме увеличение эозинофилов до 30-90%, на рентгенограмме локализуется в любом отделе легкого. Он имеет вид малоинтенсивной фокусной тени с нечеткими контурами, чаще неправильной формы. Окружающая инфильтрат легочная ткань не изменена.Иногда наблюдают расширение корней легких и небольшой плевральный выпот. Реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная. МБТ -.

Актиномикоз легкого. Жалобы- упорные боли в груди. При рентгенологическом исследовании- фокусы с нечеткими контурами, которые в дальнейшем становятся более четкие, вокруг них нарастают фиброзные изменения, появляются кисты, очаги бронхогенного обсеменения отсутствуют. При прогрессировании заболевания и нарастании инфильтративных изменений в легких появляются участки деструкции, развивается фибринозный или экссудативный плеврит. В мокроте- друзы актиномицетов, МБТ -. Реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная.

Ателектаз легкого. На рентгенограмме- тень гомогенная с четкими контурами. МБТ -. Реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная.

Инфаркт легкого. В анамнезе учитывают наличие флебита, тромбоза вен конечностей и таза, инфаркт миокарда. Проявляется остро, кашель с мокротой, кровохарканье, боль в груди, лихорадка. На рентгенограмме- тени округлой, треугольной, вытянутой формы, очаги бронхогенного обсеменения отсутствуют. МБТ -. на туберкулин слабоположительная или отрицательная.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании:

• Жалоб на слабость, кашель с небольшим количеством отделяемой вязкой мокроты по утрам и каждый раз после курения.

• Истории настоящего заболевания: были выявлены изменени в легких при профилактическом флюорографическом осмотре 17.11.11

• Данных лабораторного исследования: клинический анализ крови-лейкоцитоз, моноцитоз.

• Рентгенологического исследования: В S1 слева единичные крупные средней интенсивности очаги с нечеткими контурами.

• Дифференциального диагноза.

Окончательный ДИАГНОЗ: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации.

СОПУТСТВУЮЩИх ЗАБОЛЕВАНИй ; нет

ЛЕЧЕНИЕ.

По рекомендации ВОЗ больного следует отнести по приоритетам назначения лечения к 3 группе, поскольку больной страдает легочным туберкулезом с ограниченным поражением паренхимы и имеет отрицательные мазки мокроты.