Общий анализ крови от 9.12.11.
Эритроциты 4,46*1012
Гемоглобин 124 г/л
Гематокрит 39%
Тромбоциты 220*109
Лейкоциты 6,87*109
СОЭ 15мм/ч
СЯН 62%
ПЯН 7%
Лимфоциты 22%
Моноциты 6 %
Эозинофилы 2%
Базофилы 1%
Заключение: повышение СОЭ
Биохимический анализ крови от 9.12.11.
Общий белок 69 г/л
Сахар 4,2 ммоль/л
Общий билирубин 10,8 мкмоль/л
Мочевина 4,9 ммоль/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
Коагулограмма от 9.12.11.
Фибриноген 3,53 г/л
Антитромбин III 100%
АЧТВ 34,7 с
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 9.12.11.
Уд.вес 1020
рН 5,0
Цвет соломенный
Прозрачность прозрачная
Лейкоциты 2 – 3 в п/зр
Нитраты –
Белок 0,06 г/л
Глюкоза – норма
Кетоновые тела –
Уробилиноген норма
Билирубин –
Эритроциты –
Эпителий плоский единично
Слизь ++
Заключение: незначительная протеинурия.
ЭКГ от 12.12.11.
Заключение: ЧСС 76/мин, смещение ЭОС влево. Проводимость и реполяризация не нарушены.
Кровь на rw от 9.12.11.
Заключение: RW отрицательна.
Окончательный диагноз
Острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева. Гипертоническая болезнь 2 степени. Ожирение III степени.
Лечение.
Госпитализация в хирургическое отделение.
Режим постельный. Диета низкокаллорийная.
Немедикаментозное лечение:
Эластическое бинтование левой нижней конечности от стопы до верхней трети бедра.
Положение конечности на шине Беллера.
ЛФК: имитация ходьбы – активные движения в голеностопном суставе.
Медикаментозное лечение:
Основной препарат – Гепарин. Первоначальная доза составляет 200-250 ЕД/кг внутривенно. Введение осуществляется под контролем АЧТВ: необходимо добиться снижения показателей свертывающей системы крови в 2 раза.
Rp.: Heparini 5 ml (1000 ED/ml)
D.t.d.№5
S. 20000 ЕД внутривенно болюсно
Далее проводится лечение низкомолекулярными гепаринами продолжительного действия:
Rp.: «Klexan»
D.t.d.№ 14.
S. Вводить подкожно в область
белой линии живота 1 раз в день.
#
Одновременно с гепарином назначаются антикоагулянты непрямого действия под контролем МНО (необходимо достижение МНО на уровне 2,5 – 3 ед)
Rp.: Warfarini 0,0025
D.t.d.№ 50 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#
Назначение активаторов спонтанного фибринолиза: 300 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, 10 мл 1% р-ра Никотиновой кислоты, 5000 ЕД Гепарина. Также добавяется тромбоцитарный дезагрегант – Трентал 5 мл.
Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9% – 300 ml
Sol. Acidi nicotinici 1% – 10 ml
Heparini 5000 ED
Trentali – 5 ml
M.D.S. Вводить внутривенно
капельно 1 раз в день.
Необходимо назначение венотоников – препарат Детралекс.
Rp.: Tab. «Detralex»
D.t.d.№ 50.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#
В качестве противовоспалительного препарата для лечения тромбофлебита используется Диклофенак.
Rp.: Sol. Diclofenaci 2,5% – 3 ml
D.t.d.№ 10 in amp.
S. По 3 мл внутримышечно на ночь.
#
Поскольку Диклофенак является неселективным ингибитором ЦОГ, что может вызвать возникновение язв желудка, необходимо его введение под прикрытием Омеза – блокатора протонной помпы.
Rp.: Omez 0,02
D.t.d.№ 10 in caps.
S. По 1 капсуле 1 раз в день.
#
Для лечения сопутствующей гипертонической болезни применяем β-блокатор Эгилок ретард и тиазидный диуретик Индапамид:
Rp.: «Egiloc retard» 0,05
D.t.d.№ 30 in tab.
S. По 1 таблетке 1 раз в день утром.
#
Rp.: «Indapamid retard» 0,0015
D.t.d.№ 30 in tab.
S. По 1 таблетке 1 раз в день утром.
#
Этапный эпикриз.
Азарова Ольга Владимировна, 57 лет, поступила в стационар ЖДБ 8.12.11. с жалобами на боли в левом голеностопном суставе при движении, ограничение подвижности в левом голеностопном суставе, гиперемию кожных покровов голени, местное повышение кожной температуры, отек левой голени до подколенной области, слабость, головные боли.
Считает себя больной с 25.11.11., когда впервые возникли вышеописанные жалобы. Свое заболевание связывает с ограничением физической активности в связи с болями в голеностопном суставе. 8.12.11. обратилась к хирургу по месту жительства. Была госпитализирована в хирургическое отделение Железнодорожной больницы с предварительным диагнозом острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева.
Из анамнеза жизни: сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени II стадии. Перенесенные операции: аппендэктомия, холецистэктомия.
Объективно: ожирение III степени (ИМТ = 47,5). St.localis на момент осмотра: невыраженный отек голени (+ 5см), левого голеностопного сустава, ограничение подвижности в нем, цианоз, гиперемия кожных покровов, незначительная местная гипертермия. Подкожные вены не расширены. Тургор, эластичность кожи, волосяной покров сохранены. Пульсация артерий сохранена.
При дообследовании выявлено: незначительная протеинурия 0,06 г/л, смещение ЭОС влево. Общий анализ крови, биохимические показатели, коагулограмма без патологических изменений.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования, дополнительных методов обследования выставлен диагноз: острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева. Гипертоническая болезнь 2 степени. Ожирение III степени.
Назначено лечение: постельный режим, низкокаллорийная диета, эластическое бинтование левой нижней конечности от стопы до верхней трети бедра, положение конечности на шине Беллера, ЛФК. Медикаментозно: Гепарин 20000 ЕД в/в болюсно; Клексан п/к; таб. Варфарин 2,5 мг; р-р Хлорида натрия 0,9%, р-р Никотиновой кислоты 1%, Трентал; таб. Детралекс; р-р Диклофенак 2,5% в/м; капс. Омез 20 мг; таб. Эгилок ретард 50 мг; Индапамид ретард 1 мг. Лечение с положительной динамикой.
Рекомендовано нахождение в стационаре до завершения курса лечения.
Рекомендации.
По выписке из стационара больному рекомендовано:
Эластическая компрессия правой нижней конечности эластическим бинтом, ношение медицинского трикотажа.
Ограничение наргрузки на ноги.
Снижение массы тела.
Прием венотоников: Детралекс 1 таблетка 2 раза в день длительно (2-3 месяца).
Прием непрямых антикоагулянтов: Варфарин 2,5 мг 1 таблетка 1 раз в день длительно (2-3 месяца) с контролем МНО 1 раз в месяц. Постепенная отмена препарата.
Осмотр хирурга по месту жительства через 2 недели после выписки.
Прием антигипертензионых препаратов: Эгилок ретард 50 мг 1 раз в день, Индапамид ретард 1 мг 1 раз в день.
Прогноз.
При соблюдении рекомендаций прогноз для жизни, выздоровления, труда – благоприятный.
Дата: 14.12.11 Подпись куратора
Использованные источники.
Острые венозные тромбозы: учебное пособие для студентов медицинских вузов. Сост. В.П. Малахов – Киров, КГМА, 2005.
Лекционный материал кафедры общей хирургии.
http://www.vidal.ru/