17. 2. Гипердинамический синдром

Гипердинамический синдром (синдром двигательной расторможенности), который обозначается также синдром гиперактивности, встречается в возрастном периоде от 1,5 до 15 лет, однако наиболее выражено проявляется в дошкольном возрасте. Основными компонентами гипердинамического синдрома считаются: общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и, часто, импульсивность поступков, нарушение концентрации активного внимания. В ряде случаев наблюдаются: агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. В школьном возрасте постоянно отмечаются нарушения школьной адаптации, часто наблюдаются затруднения в усвоении знаний, в овладении навыками письма и чтения, нарушения пространственного синтеза (Л.Т. Журба, Е.М. Мас-тюкова, 1980).

Поведение детей характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью. Они беспрерывно бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и берут в руки предметы, попадающие в их поле зрения, задают много вопросов, часто не слушают на них ответы. Их внимание привлекается на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними. В связи с повышенной двигательной активностью и общей возбудимостью дети легко вступают в конфликтные ситуации со сверстниками и воспитателями или педагогом из-за нарушения режима дня, при выполнении классных заданий и т. п.

Гипердинамический синдром наиболее часто встречается при отдаленных последствиях ранних органических поражений головного мозга, что послужило его отождествлению с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что гипердинамический синдром формируется на фоне ММД и может сочетаться и с другими синдромами, являющимися следствием раннего повреждения мозга. На это указывают сведения в анамнезе детей, родители которых обращаются за специализированной помощью. В группе риска выявляется патология внутриутробного периода, досрочные роды, родовая травма и асфиксия новорожденных, перенесенные заболевания в первые годы жизни. Изменения в состоянии головного мозга подтверждаются на ЭЭГ и ЭХОграмме. В этих случаях гипердинамический синдром входит в структуру психоорганического дефекта, сочетаясь с расстройствами высших психических функций (гнозис, праксис, пространственной ориентировки), интеллектуальными, церебрастеническими и психопатоподобными нарушениями (Ю.И. Баршнев, Е.М. Белоусова, 1994).

Приведем следующий пример выписки из истории болезни Вовы, 6 лет, родители которого обратились за медико-педагогической помощью в связи с трудным поведением мальчика.

Со слов матери стало известно, что мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Мать несколько раз находилась в больнице для сохранения беременности. Роды у матери наступили в срок, длительные с акушерской помощью. Ребенок родился в асфиксии. Грудь взял сразу, но сосал слабо. Все этапы физического развития в пределах возрастной нормы, несколько запаздывало речевое развитие. Мальчик часто болел простудными заболеваниями. В детский сад для детей с нарушениями речи Вова пришел в 3,5 года и сразу обратил на себя внимание своей неусидчивостью, двигательным беспокойством, неумением играть с игрушками. Все дети играют, Вова тоже принимает участие в игре, но занятие ему быстро надоедает. Мальчик начинает мешать окружающим, ломать постройки. Если дети рисуют, то он мешает им, зачеркивает рисунки, забирает карандаши и т. п. (из характеристики воспитателя). Постоянно возникает конфликтная ситуация. Дети обижаются, шумят, иногда возникает драка между ними (элементы агрессии). Посадив мальчика за стол, педагог работает с ним одним, все остальные дети занимаются своим делом. Конфликты в группе становятся все чаще, что привело мать с мальчиком на консультацию к врачу-психоневрологу, психологу и дефектологу.

При осмотре: мальчик пониженного питания, бледный, развитая сосудистая сеть под кожей у висков. В неврологическом статусе: недостаточное отведение правого глазного яблока, несколько сглажена носогубная складка справа, движение артикуляционной мускулатуры выполняется недостаточно, кончик языка отклоняется влево. Сухожильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского справа. Мелкая моторика не сформирована. На основании проведенного неврологического обследования можно говорить о минимальной мозговой дисфункции.

При обследовании в кабинете дефектолога: мальчик беспокоен, задает много вопросов, рассматривает все предметы и игрушки на столе, внимание неустойчивое, быстро истощаемое. Обследуемый ничем не заинтересовывается, ходит по кабинету, не учитывает дистанцию, называет врача и педагога на «ты». На вопросы отвечает пространно, но легко сбивается и переходит на другую тему. Словарный запас достаточный, фразовая речь распространенная. Запас общих сведений ниже возрастной нормы.

На ЭХОграмме выявляется расширение боковых желудочков, что указывает на гипертензию. На диске глазного дна видны извитые узкие кровеносные сосуды. Выявленные данные указывают на минимальную мозговую дисфункцию (ММД) и гипертензионный синдром.

В данном случае гиперактивность сочетается с нестойкостью активного внимания и является следствием органического поражения центральной нервной системы в виде ММД и гипертензионного синдрома. Мальчик нуждается в лечебных мероприятиях по нормализации внутричерепного давления и общеукрепляющему лечению, в дальнейшем наблюдении и особых условиях обучения. Проведена беседа с педагогом и матерью о формах в

22. Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но довольно однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяжничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте преимущественно у мальчиков.

У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выражением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации, в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и воспитателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с астероидными чертами личности носят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость и сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний. Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.

Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой неустойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сенсорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стремлением к удовольствиям и развлечениям Непосредственными ситуационными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком-либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм определенного содержания, предложение товарища пойти в кино и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, связанные с жаждой приключений, свойственные детям препубертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередко убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыскать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно предшествует специальная подготовка — приобретение необходимого снаряжения, заготовка продуктов.

Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бродяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях личность подростка не меняется, а в других обнаруживается либо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующейся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запущенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он замещается другими психопатоподобными проявлениями, к которым присоединяются продуктивные и негативные психопатологические симптомы, характерны для данного заболевания.

Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжничества может возникать при различных нозологических формах, но в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однако со временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных мотивов. Проведенные в нашей клинике наблюдения показывают, что в динамике синдрома при пограничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выражается в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссоры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликтные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские, отношения.

Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами, мотивы которых не сразу понятны и психо­логически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы учащаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожидание неприятной встречи, представление о возможности посетить интересное место и т. п.). Появляется своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознанного плана. В происхождении уходов на этом этапе несомненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Возможны более или менее длительные периоды отсутствия уходов.

Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время которого уходы становятся все более редкими, менее продолжительными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в кинотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными, которым ребенок или подросток не может противостоять, т. е. этап истинной дромомании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличии «измененной почвы» в виде резидуально-органической церебральной недостаточности или акцентуированных и психопатических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно возбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: не прекращается и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением настроения или неодолимым влечением.

В клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патрхарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У детей и подростков с патохарактерологичеэкими формированиями личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом отношении, хотя нередко присоединяется микросоциально-педагогическая запущенность.

В случае формирующейся ядерной или органической психопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возни­кают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремлением к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза уходы чаще возникают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодолимого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с недостаточной критикой к состоянию, расторможением примитивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.

Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае первые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом педед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому умственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный характер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, импульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчиняемость умственно отсталых подростков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства и сексуальной распущенности.

Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, помимо возникновения на фоне эмоциональной холодности и стереотипности поведения, характеризуется наличием аутизма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого поведения во время уходов, нередко рудиментарными продуктивными расстройствами (страхи, настороженность, подозрительность, отрывчатые обманы восприятия, немотивированные колебания настроения).

Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психомоторных эпилептических или эпилептиформных пароксизмов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, проявляют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные действия — перебирают пальцами одежду, надевают и снимают ее и т. п., полностью амнезируют свои действия), обнаруживают другие пароксизмальные проявления, в частности судорожные и малые припадки.

В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффективности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нервно-психического реагирования, относительно близкого, однако, к психомоторному уровню.