Тема 9. Узкие тазы (классификация, клиника, ведение беременности и родов).

Цель занятия: Изучить классификацию и анатомические особенности часто и редко встречающихся форм узкого таза, освоить методы диагностики анатомически и клинически узких тазов разной степени сужения и несоответствия; биомеханизм родов при общеравномерносуженном, поперечноеуженном, плоскора-хитическом и простом плоском тазе, особенности ведения родов при различных формах и степенях сужения таза.

Место занятия: дородовое отделение, предродовая палата, родильный зал, учебная комната.

Наглядные пособия: кукла, таз, муляжи, таблицы:

1) Классификация узких тазов по формам;

2) Классификация узких тазов по степени сужения;

3) Форма поясничного ромба при узких тазах;

4) Конфигурация головки при различных формах сужения таза.

Хронокарта занятия:

Длительность занятия - 180 минут

Число студентов в группе - 8

Цель занятия - III уровень двоения

Ведущая дидактическая система - 5-7

Этапы обучения	Время работы на каждом этапе, мин.,	Дидактическая система
		1	2	3	4	5	6	7	8
Организационные вопросы
Формулирование темы, цели занятия
Выяснение исходного уровня знаний
Коррекция исходного уровня знаний
Орг-ция самостоятельная работы студентов
Самостоятельная работа студентов
Итоговый контроль знаний

К = ((2 х 25) + (7 х 20) + (6 х 60) + (7 х 40) + (8 х 20)) / (8 х 180) х 100% = 51%

Содержание занятия:

Узким тазом принято считать такой таз, в котором все или хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 2 и более см. Такой таз считается анатомически узким.

Причины формирования узкого таза многообразны. Это неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в периоде полового созревания, такие как рахит, туберкулез костей и суставов, травмы. К редким причинам относятся экзостозы и опухоли костей таза.

Узкий таз встречается (по данным различных авторов в 2,6 -20% случаев). Классификации узких тазов учитывают форму и степень сужения.

Классификация узких тазов по форме сужения:

А. Часто встречающиеся формы сужения:

1) общеравномерносуженный таз;

2) поперечносуженный таз;

3) плоские тазы: простой плоский таз, плоскорахитический таз;

4) общесуженный плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы сужения:

1) кососмещенный таз;

2) ассимиляционный таз;

З) воронкообразный таз;

4) кифoтичecкий таз;

5) спондилолистетический таз;

6) остеомалятический таз;

7) таз с экзостазами и опухолями.

Общеравномерносуженный таз - это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину.

Примерные размеры общеравномерносуженного таза:

d. spinarum-23 cм, d. cristarum - 26 см, d. troch - 28 см, c.externa -18 см, c.diagonalis - 11 см, c. vera < 11 см.

Различают следущие разновидности общеравномерносуженного таза:

- инфантильный таз;

- мужской таз;

- карликовый таз.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением всех поперечных размеров при нормальных или несколько увеличенных прямых размерах:

d.sp. - 23 см, d.crist - 26 см , d. troch - 28 см, с. ехt - 21см, c. d - 13 cм, c.v >= 11 cм.

Плоский таз - таз, в котором укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых. Различают простой плоский таз и плоскорахитический.

Простой плоский таз - весь крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров. Деформа­ции костей таза и скелета нет. Приблизительные размеры простого плоского таза: d. sp. - 25 см, d.crist - 28 см, d.troch - 31 см, c.ext - 18 см c.diag - 11 см, c.v < 11 cм.

Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено. D.spinarum по своей величине приближается к d.cristarum. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади мыс крестца резко выступает кпереди. Вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Иногда на передней поверхности крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца назад. Поперечный размер выхода увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазу: лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой.

Примерные размеры плоскорахитического таза:

d.sp. - 26 см , d.crist - 26 см, d.troch - 31 см; c.ext - 18 cм, c.diag - 11 см, c.v - 9-10 см.

Общесуженный плоский таз - в нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше всех укорочен прямой размер плоскости входа. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании инфантилизма и рахита.

Примерные размеры общесуженного плоского таза:

d. sp. - 23 см, d.cristarum - 25 см, d. troch - 27 см, c.ext - 17 см, c. v - 9 см .

Общесуженный плоский таз представляет обычно значительные затруднения для родов.

Редко встречающиеся формы сужения таза:

1) Кососмещенный таз возникает после перенесенного в детстве рахита, гонита, вывиха тазобедренного сустава, неправильно сросшегося перелома бедра. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим;

2) Ассимиляционный (длинный) таз характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с 5 поясничным позвонком (сакрализация). При этом происходит уменьшение всех прямых размеров польсти таза, что может служить препятствием для прохождения головки;

3) Воронкообразный таз. Встречается редко. Значительно сужены размеры выхода. Самостоятельные роды возможны при небольших размерах плода;

4) Кифотический таз возникает чаще всего после перенесенных в детстве туберкулезного спондолита, реже рахита. Вход в таз имеет продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вледствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника;

5) Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела 5 поясничного позвонка с основания крестца. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз;

6) Остеомалятический таз - размягчение костей, обусловленное декальцинацией костной ткани;

7) Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Встречается очень редко. При наличии опухолей показано опера­тивное родоразрешение.

Классификация узкого таза по степени сужения О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты. Различают четыре степени сужения (по Литцману):

I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода;

II степень - истинная конъюгата 9-7,5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция:

III степень - истинная конъюгата 7,5 - 5,5 см, роды даже недо­ношенным плодом невозможны.

При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

IV степень - истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

Диагностика узкого таза

Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов.

Уже при общем осмотре могут быть выявлены признаки узкого таза. Рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме. Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по мужскому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов.

Для распознавания узкого таза важное значение имеет оценка формы крестцового ромба.

При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые - тупые; при поперечносуженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера.

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие его узости) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших - отвислый.

Важное диагностическое значение имеет пельвиометрия. Помимо обязательных размеров при узких тазах производят ряд дополнительных измерений:

1. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава (N 14-18 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше.

2. Ромб Михаэлиса - крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний - верхушкой копчика, боковые - задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник - 11 см, поперечник - 10 см.

3. Высота лона - расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4-5 см. Чем больше высота лона, тем больше осложнений возникает в течении родового акта. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны.

4. Латеральная конъюгата - расстояние от передневерхней до задневерхней ости подвздошной кости (N 15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза.

5. Лобно-зamылoчный размер головки плода, измеряется тазомером при прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателя следует думать о крупном плоде.

6. Размеры выхода таза измеряются тазомером. Прямой раз­мер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9,5 см и попе­речный размер между седалищными буграми, он равен 11 см.

7. Косые размеры таза:

- расстояние от правой передневерхней ости до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот;

- расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей.

В нормальном тазе эти размеры должны быть равны. В кососмещенном они отличаются на 2 см и более.

Во время влагалищного исследования выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостазов, соскальзывания 5 поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту.

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое исследования. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить величину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода.

Течение беременности и родов при узком тазе.

Осложнения во время беременности при узком тазе проявляются в основном во второй ее половине ближе к родам и связаны с тем что головка в узкий вход таза не вставляется. Дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечные и косые положения наблюдаются при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки способствует возникновению разгибательных предлежаний. Переднеголовное, лобное, лицевое предлежания при узком тазе встречаются чаще, чем при нормальном. Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также отвисание живота.

При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе нередко наблюдается преждевременное излитие вод.

За 2-3 недели до предполагаемых родов беременная с узким тазом должна быть госпитализирована в отделение патологии беременности, где будут проведены полное клиническое обследование, дородовая подготовка, выбран метод родоразрешения.

В первом периоде, родов нередко наблюдается раннее излитие вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода.

Если не оказывается своевременная помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии.

Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляют процесс раскрытия шейки матки, роды затягиваются. При длительном безводном промежутке нередко происходит инфицирование полости матки и плода.

При узком тазе наибольшие затруднения возникают в периоде изгнания. Головка плода подвергается значительной конфигурации. Для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.

При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровобращения с образованием в последующем свищей.

Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза - расхождение лонного сочленения.

При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияние в мозг усиливается при сильном сдавлении головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематоме.

Биомеханизм родов при разных формах узкого таза.

1) При общеравномерносуженном тазе: при первом моменте биомеханизма родов происходит сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок.

Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот, разгибание, наружный поворот. Разница заключается в том, что все движения происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы.

Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Ткани промежности, из-за сильного давления на них головки, растягиваются сильнее и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация), а в области малого родничка образуется родовая опухоль.

2) При поперечносуженном тазе: при сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. При хорошей родовой деятельности головка плода в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Однако при высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению.

3) При плоскорахитическом тазе: ввиду значительного уменьшения прямого размера входа в таз при этой форме сужения наблюдается продолжительное высокое стояние головки

таза, когда роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны и показано кесарево сечение. Эта операция является единственным методом родоразрешения и при четвертой степени сужения таза (в настоящее время она практически не встречается).

При первой и второй степени сужения роды ведутся выжидательно, строго следя за признаками клинического соответствия головки плода и таза матери.

Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный таз при крупном плоде, неправильном вставлении, предлежании, слабости родовой деятельности.

О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует с наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации готовки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительной) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрешающие операции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень) в таких случаев исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая и головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут.

При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды заканчиваются самопроизвольно.

Р.И.Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следущими признаками:

1 степень:

1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) хорошая конфигурация головки; эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного;

2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода):

1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;

2) резко выраженная конфигурация головки;

3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;

4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);

5) наличие признака Вастена "вровень";

3 степень (резкое или абсолютное несоответствие):

1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза;

2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способ­ности головки к конфигурации;

3) положительный признак Вастена;

4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5) преждевременное появление непроизвольных потуг;

6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

7) симптомы угрожающего разрыва матки.

При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

При наличии ограниченных сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, переношенности плода и других данных уже отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки и достаточной родовой деятельности в течении 1-2 часов у повторнородящих и 2-3 часа у первородящих должно считаться надежным критерием 3 степени несоответствия и основа­нием для окончания родов абдоминальным путем.

При консервативном ведении родов у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем:

1) для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать;

2) с целью профилактики аномалий родовой деятельности обязательно создается витаминно-гормонально-кальциевый фон;

3) при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна;

4) периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода;

5) в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия.

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1. Дайте определение "узкого таза"

Эталон ответа: таз, в котором, хотя бы один из размеров укорочен на 2 см и более.

2. Каковы основные причины формирования "узкого таза"? Эталон ответа:

а) нарушение антенатального развития;

б)рахит;

в) туберкулез костей;

г) инфантилизм;

д) травмы.

3. Какие "узкие тазы" относятся к часто встречающимся формам?

Эталон ответа:

а) общеравномерносуженный таз;

б) простой плоский таз;

в) плоскорахитический таз;

г) общесуженный плоский таз;

д) поперечносуженный таз.

4. Какие тазы относятся к редким формам суженного таза? Эталон ответа:

а) кососмещенный;

б) остеомалятический;

в) тазы с экзостозами;

г) спондилолистический;

д) воронкообразный.

5. Какова величина истиной конъюгаты при I, II, III, IV степенях сужения таза?

Эталон ответа:

а) 11 - 9 см;

б) 9 - 7,5 см;

в) 7,5-5,5 см;

г) 5,5 см и менее.

6. Понятие "клинический узкий таз".

Эталон ответа: несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери.

7. Каковы признаки "узкого таза", которые могут быть выявлены при осмотре беременной?

Эталон ответа:

а) деформация скелета;

б) изменение формы пояснично-крестцового ромба;

в) отвислая или остроконечная форма живота.

8. Каковы методы диагностики анатомически узкого таза? Эталон ответа:

а) анамнез;

б) общий осмотр;

в) антропометрические исследования;

г) наружное акушерское исследование;

д) внутреннее акушерское исследование;

е) рентгенопельвиометрия.

9. Каковы признаки клинического несоответствия размеров тазa матepи roлoвкe плода?

Эталон ответа:

а) подвижность головки над входом в малый таз к началу родов;

б) отсутствие поступательного движения предлежащей части плода по родовым путям при удовлетворительной родовой деятельности;

в) положительные симптомы Вастена и Цангеймейстера;

г) отек шейки матки и наружных половых органов;

е) судорожные схватки и потуги;

ж) перерастяжение нижнего сегмента матки.

10. Какие осложнения беременности могут наблюдаться при "узком тазе"? Эталон ответа:

а) неправильное положение плода;

б) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод;

в) выпадение пуповины.

11. Какая конфигурация головки наблюдается при плоском тазе?

Эталон ответа: брахицефалическая.

12. При какой форме таза наблюдается разгибание головки во входе в малый таз?

Эталон ответа: при плоском тазе.

13. При какой форме таза может наблюдаться низкое поперчное стояние стреловидного шва?

Эталон ответа: при простом плоском тазе.

14. При какой форме таза наблюдается высокое стояние стреловидного шва?

Эталон ответа: при поперчносуженном тазе.

15. Каковы возможные осложнения первого периода родов при суженном тазе? Эталон ответа:

а) несвоевременное излитие околоплодных вод;

б) выпадение мелких частей плода;

в) слабость родовой деятельности.

16. Каковы возможные осложнения второго периода родов при суженном тазе?

Эталон ответа:

а) вторичная слабость родовой деятельности;

б) длительное стояние головки в одной плоскости;

в) внутриутробная гипоксия плода;

г) перерастяжение нижнего сегмента матки;

д) разрыв матки.

17. При какой степени сужения таза роды могут закончиться самопроизвольно?

Эталон ответа: при первой.

18. Что следует предпринять при явлениях угрожающего разрыва матки? Эталон ответа:

а) снять родовую деятельность дачей глубокого эфирного наркоза;

б) произвести операцию кесарева сечения.

19. Какой способ родоразрешения показан при клинически узком тазе и мертвом плоде?

Эталон ответа:

а) плодоразрушающая операция,

20. Какой метод родоразрешения показан при III степени сужения таза и живом плоде?

Эталон ответа: кесарево сечение.

21. Какой метод родоразрешения показан при IV степени сужения таза?

Эталон ответа: операция кесарево сечение.

Практические навыки:

1. Измерение наружных размеров таза, оценка таза.

2. Измерение размеров выхода таза.

3. Измерение диагональной конъюгаты.

4. Измерение размеров ромба Михаэлиса.

5. Вычисление истинной конъюгаты.

6. Измерение индекса Соловьева и его использование в оценке размеров таза.

7. Измерение размера Цангемейстера и его оценка.

8. Определение признака Вастена.

9. Определения положения головки в полости малого таза.

10. Определение расположения швов и родничков головки плода по отношению к опознавательным точкам таза.

Учебно-целевые задания для самоподготовки

1. Понятие об анатомически узком тазе.

2. Понятие о клинически узком тазе.

3. Этиология и частота встречаемости узкого таза.

4. Классификация узких тазов по форме сужения: часто встречающиеся и редко встречающиеся формы узких тазов.

5. Классификация узких тазов по степени сужения.

6. Характеристика общеравномерносуженного таза.

7. Разновидности общеравномерносуженного таза.

8. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе.

9. Характеристика простого плоского таза; особенности биомеханизма родов.

10. Характеристика и особенности биомеханизма родов при обессуженном плоском тазе.

11. Характеристика и особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.

12. Диагностика узкого таза по данным анамнеза, наружного осмотра и наружновнутреннего акушерского исследования.

13. Дополнительные измерения беременной и роженицы при подозрении на анатомическое сужение таза.

14. Диагностика клинически узкого таза (определение клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода).

15. Ведение беременности при узком тазе.

16. Течение родов, возможные осложнения для матери и пло­да при узком тазе.

17. Ведение II и III периодов родов при узком тазе.

18. Ведение I периода родов, профилактика и терапия осложнений при узком тазе.

19. Показания к кесареву сечению при анатомически и клинически узком тазе.

20. Профилактика осложнений в женской консультации.

Рекомендуемая литература

1. В И.Бодяжина, К.Н.Жмакин. Акушерство. М., 1979, с.319-342.

2. В. И.Бодяжина, К.Н.Жмакин. Акушерство. М., 1986,

3. М.С. Малиновский. Оперативное акушерство. М., 1967, с. 143-174

4. Р.И.Калганова. Узкий таз в современном акушерстве. М., 1965.

Teма 10. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И АНОМАЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ.

Цель занятия: Изучить биомеханизм родов при различных степенях разгибания головки на фантоме и кукле, научиться диагностировать разгибательные предлежания и аномальные вставления головки, знать клинику изучаемых состоянии, уметь прогнозировать исход родов, выбирать рациональную тактику ведения родов, знать профилактику возможных осложнений.

Место занятия: Предродовые палаты, родильный зал, учебная комната.

Наглядные пособия: фантомы, куклы, тазы, муляжи, таблицы, демонстрирующие:

1) степени разгибания головки;

2) виды конфигурации головки при различных степенях разгибания;

3) виды и степени асинклитических вставлений.

Хронокарта занятия:

Длительность занятия - 180 минут.

Число студентов в группе - 8.

Цель занятия - III уровень усвоения.

Ведущая дидактическая система - 5-7.

Этапы обучения	Время работы на каждом этапе, мин.,	Дидактическая система
		1	2	3	4	5	6	7	8
Организационные вопросы
Формулирование темы, цели занятия
Выяснение исходного уровня знаний
Коррекция исходного уровня знаний
Организация самостоятельная работы студентов
Самостоятельная работа студентов
Итоговый контроль знаний

((30 х 5) + (25 х 8) + (60 х 6) + (45 х 5)) xl00% / 180 х 8 = 64%

Содержание занятия:

К разгибательным предлежакиям головки относятся передне-головное, лобное и лицевое.

Причины возникновения этих предлежаний:

1) снижение тонуса матки;

2) узкий таз;

3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4) малые и чрезмерно большие размеры плода;

5) отвислый, дряблый живот;

6) врожденная опухоль щитовидной железы плода;

7) тугоподвижность атлантозатылочного сустава.

Переднеголовное предлежание.

Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупывают большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид позиции плода определяется по отноше­нию спинки к передней брюшной стенке.

Механизм родов.

Первый момент родов - незначительное разгибание головки во входе в малый таз.

Второй момент - по мере Опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.

Третий момент - сгибание головки. Точка фиксации образуется между нижним краем симфиза и областью, надпереносья. Вокруг этой точки происходит сгибание головки.

Четвертый момент - разгибание. Точка фиксации образуется между крестцово-копчиковым сочленением и затылочным бугром. Вокруг этой точки фиксации головка совершает разгибание.

Пятый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Проводной точкой является большой родничок. Головка прорезывается через вульварное кольцо окружностью, соответствующей прямому размеру.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих, его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

1) при переднеголовном предлежании прощупывается большой и малый роднички, причем большой стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок;

2) при переднеголовном предлежании точками фиксации являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания - граница волосистой части головы и область подзатылочной ямки;

3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей прямому размеру, при заднем виде затылочного предлежания - соответственно среднему косому размеру;

4) при переднеголовном предлежании родовая опухоль располагается в области большого родничка, при заднем виде - на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность травмы и гипоксии плода. Прорезывание головки большим по окружности размером сопровождается чрезмерным растяжением промежности и ее травмой.

Ведение родов при переднеголовном предлежании должно быть по возможности консервативным.

Лобное предлежание.

Обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания:

1) анатомически и клинически узкий таз;

2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;

3) небольшие размеры плода;

4) короткая пуповина.

Диагностика лобного предлежания при наружном! исследовании сложна. Так можно прощупать с одной стороны через переднюю брюшную стенку острый выступ подбородка, с другой определяется угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз можно поставить только на основании данных влагалищного исследования, когда определяется лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица. Ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов.

Первый момент - головка плода разгибается во входе в малый таз, лобный шов располагается в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент - внутренний поворот головки происходит только на тазовом дне, при этом подбородок поворачивается к симфизу, а затылок к крестцу.

Третий момент - образуется первая точка фиксации между лобковой дугой и верхней челюстью плода. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание.

Четвертый момент - образуется вторая точка фиксации между крестцово-копчиковым сочленением и затылком плода. Происходит разгибание головки.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб. Че­рез вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.

Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери в плода. Поэтому большинство акушеров считают, что при этом виде предлежания показано абдоминальное родоразрешение.

Лицевое предлежание

Встречается довольно часто. Причины возникновения лицевого предлежания:

1) узкий таз;

2) снижение тонуса матки;

3) чрезмерная подвижность плода, обусловленная либо его малыми размерами, либо многоводием;

4) врожденные опухоли щитовидной железы.

Образование лицевого предлежания чаще всего происходит в родах при плоском тазе. Обычно во входе в малый таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Если подбородок плода обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевое предлежания; если подбородок обращен кзади - задний вид лицевое предлежания.

Механизм родов.

Первый момент - максимальное разгибание головки над входом в малый таз. Лицевая линия устанавливается в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз.

Второй момент - внутренний поворот головки происходит только на тазовом дне. Подбородок поворачивается кпереди.

Третий момент - образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью плода. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание головки.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При лицевом предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей вертикальному размеру и равной 32 см.

Диагноз лицевого предлежания достоверно можно поставить только при влагалищном исследовании, когда определяется подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого.

Течение родов. Роды протекают более длительно, часто не своевременно отходят околоплодные воды. Особенно неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания (подбородок обращен кзади). Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, т.к. резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. В этих случаях роды заканчиваются кранио томней.

Аномалии вставления головки.

Высокое прямое стояние головки - сагиттальный шов располагается в прямом размере входа в малый таз. Эта патология часто встречается при узких тазах (поперечносуженных). Течение родов при высоком прямом стояний головки обычно очень длительное; не редко наблюдается гипоксия, внутричерепная травма и возникает опасность родовой травмы матери.

При высоком прямом стоянии головки за роженицей необходимо наблюдение для своевременного выявления признаков несоответствия и решения вопроса о производстве кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние головки. Этим термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое поперечное стояние головки). Эта патология часто встречается при плоских тазах. Роды редко когда заканчиваются самостоятельно. В интересах здоровья матери и плода предпочтение должно отдаваться операции кесарева сечения.

Асинклитическое вставление головки. Внеосевое вставление, когда стреловидный шов отклоняется от срединного положения либо к мысу (передний асинклитизм), либо к лону (задний асинклитизм). Асинклитические вставления встречаются при узких тазах, чаще всего при плоскорахитическом. При незначительных степенях асинклитизма роды заканчиваются самопроизвольно. Выраженный передний и задний асинклитизм - явление патологическое и служит показанием для абдоминального родоразрешения.

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1. Назовите три степени разгибания головки.

Эталон ответа:

1 степень - переднеголовное предлежание;

2 степень - лобное предлежание;

3 степень - лицевое предлежание.

2. Какова этиология разгибательных предлежаний и аномальных вставлений головки?

Эталон ответа: узкий таз, пространственное несоответствие головки плода тазу, отвислый живот, недостаточность тазового дна, чрезмерная подвижность плода, опухоли щитовидной железы, тугоподвижность затылочного сустава.

2. Каковы методы диагностики разгибательных предлежаний и аномальных вставлений головки?

Эталон ответа:

а) наружный осмотр:

б) выслушивание сердцебиения плода;

в) влагалищное исследование.

4. Каковы основные моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа'

а) небольшое разгибание головки;.

б) внутренний неправильный поворот головки;

в) сгибание головки;

г) разгибание головки;

д) внутренний поворот плечиков и наружный поворот голо­вки.

5. Что служит проводной точкой при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: большой родничок.

6. Каковы точки фиксации при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: переносица, затылочный бугор.

7. Какова окружность, которой прорезывается головка при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: окружность, соответствующая прямому размеру головки - 34см.

8. Каковы основные моменты биомеханизма родов при лобном предлежании?

Эталон ответа:

а) средняя степень разгибания головки;

б) внутренний неправильный поворот головки;

в) сгибание головки;

г) разгибание головки;

д) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

9. Что служит проводной точкой при лобном предлежании головки? Эталон ответа: лоб.

10. Каковы точки фиксации при лобном предлежании голо­вки?

Эталон ответа: верхняя челюсть, затылочный бугор.

11. Какова окружность прорезывающейся головки при лобном предлежании?

Эталон ответа: окружность, проходящая через верхнюю челюсть и теменные бугры. -36-40 см.

12. Каковы основные моменты биомехан1изма родов при лицевом предлежании?

Эталон ответа:

а) максимальное разгибание головки;

б) внутренний поворот головки затылком кзади;

в) сгибание головки;

г) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки

13. Что служит проводной точкой при лицевом предлежании? Эталон ответа: подбородок.

14. Какова точка фиксации при лицевом предлежании? Эталон ответа: подъязычная кость.

15. Какова окружность прорезывающейся головки при лицевом предлежании?

Эталон ответа: окружность, соответствующая вертикальному размеру - 32см.

16. По какой части плода определяется вид при лицевом предлежании?

Эталон ответа: по подбородку.

17. Каковы отличительные признаки лицевого и ягодичного предлежания?

Эталон ответа: при лицевом предлежании определяются надбровные дуги, глазницы, нос, рот, при ягодичном предлежании - копчик, крестец, анус.

18. Каковы осложнения в родах при разгибательяых предлежаниях?

Эталон ответа:

а) затяжной характер родов;

б) асфиксия плода;

в) травматизм матери и плода,

19. Каковы меры профилактики осложнений в родах при разгибательных предлежаниях головки?

Эталон ответа:

а) своевременная диагностика разгибательных предлежаний;

б) выбор рационального метода родоразрешения.

20. Что определяет термин "вставление головки"?

Эталон ответа: отношение стреловидного шва к мысу и верхнему краю лона.

21. Какие разновидности всталлений головки Вы знаете, охарактеризуйте их?

Эталон ответа.'

а) синклитическое и асинклитическое;

б) синклитическое - расположение стреловидного шва на равном расстоянии от мыса и лона, или мысу.

в) асинклитическое - отклонение стреловидного шва к лону.

22. Что называется передним асинклитизмом?

Эталон ответа: отклонение стреловидного шва к мысу, приводящее к вставлению в полость малого таза передней темен-ной кости.

23. Что называется задним асинклитизмом?

Эталон ответа: отклонение стреловидного шва к лону, приводящее к вставлению в полость малого таза задней теменной кости.

24. Каковы степени заднего асинклитизма?

Эталон ответа: заднетеменное наклонение, заднетеменное вставление, заднеушное вставление.

25. Каков прогноз течения родов при различных степенях асинклитического вставления?

Эталон ответа: при заднетеменном наклонении возможны роды через естественные родовые пути, при заднетеменном и заднеушном вставлении - невозможны.

26. Как понимать высокое прямое стояние головки?

Эталон ответа: расположение головки стреловидным швом в прямом размере во входе в малый таз.

27. Что такое среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва?

Эталон ответа: расположение головки стреловидным швом в поперечном размере полости и выхода малого таза.

Практические навыки.

1. Определение на фантоме опознавательных точек малого таза

2. Определение на фантоме опознавательных точек головки плода.

3. Определение на фантоме различных видов и степени сгибательных и разгибательных предлежаний головки, этапа биомеханизма родов.

Учебно-целевые задания для самоподготовки

1. Что такое предлежание? Типы головных предлежаний.

2. Что такое вставление? Типы вставлений головки.

3. Причины образования разгибательных предлежаний головки.

4. Степени разгибания головки.

5. Переднеголовное предлежание, его диагностические признаки.

6. Моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании.

7. Проводная точка, точки фиксации, окружность прорезывающейся головки при переднеголовном предлежаний.

8. Особенности конфигурации головки, клиника, исход родов при переднеголовном предлежании.

9. Лобное предлежание, диагностические критерии при наружном и внутреннем исследованиях.

10. Основные моменты биомеханизма родов при лобном предлежании.

11. Проводная точка, точка фиксации, окружность прорезывающейся головки при лобном предлежании.

12. Особенности конфигурации головки, клиника, исход, ведение родов при лобном предлежании.

13. Лицевое предлежание, диагностические критерии при на­ружном и внутреннем исследовании, определение вида плода при лицевом предлежании.

14. Основные моменты биомеханизма родов при лицевом предлежании.

15.Проводная точка, точка фиксации, окружность прорезывающейся головки при лицевом предлежании.

16. Конфигурация головки, особенности клиники и исход родов при лицевом предлежании.

17. Возможные осложнения родов при разгибательных предлежаниях.

18. Высокое прямое стояние головки: причины, диагностика, течение и ведение родов.

19. Среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва: причины, диагностика, течение и ведение родов.

20. Определение понятия, причины образования, степени переднего аскиклитизма.

21. Определение понятия, причины образования, степени за­днего асинклитизма.

22. Диагностика асинклитических вставлений.

23. Клиника, исход и ведение родов при асинклитических вставлениях.

Рекомендуемая литература

1. В.И. Бодяжина, К.Н.Жмакин. Акушерство. М., 1979, с. 360-366.

2. В.И. Бодяжина, К.Н.Жмакин. Акушерство. М., 1986, с. 330-336.

3. М.С. Малиновский. Оперативное акушерство, М. 1974, с. 66-83.

74