6. Этап построения диагностических версий

Главная задача этого этапа — как, собственно говоря, и следует из его названия, — определение психотерапевтом того, с каким именно базовым личностным нарушением он имеет дело. Очевидно, что этот этап очень отличается от первого этапа психотерапевтического взаимодействия. С определенной точки зрения можно сказать, что он вообще не является этапом, так как не имеет внешней представ­ленности в процессе психотерапии. Но поскольку мы с вами уже договорились, что стратегическому планирова­нию подлежит участие психотерапевта в процессе психо­терапии, то согласимся все же считать эту совершенно осо­бую и отдельную деятельность отдельным этапом.

Главная специфика этого этапа состоит в том, что он про­текает, во-первых, как уже говорилось, в совершенно скры­той для клиента форме, а во-вторых, практически парал­лельно с первым. Такое совмещение, естественно, оказы­вается исключительно сложным для терапевта, но избежать этого практически невозможно. Даже возмож­ность обдумывания после сессии того, что происходило во время нее, не может заменить той внутренней работы, ко­торая протекает как бы «на втором плане» сознания тера­певта, потому что только в ходе сессии у терапевта есть все возможности для проверки возникающих гипотез и сбора любой дополнительной информации.

И здесь нам кажется важным остановиться на одном до­вольно спорном моменте. За десятилетия существования психотерапии как отдельного вида человеческой профес­сиональной деятельности было создано огромное количе­ство разнообразных диагностических методик. Среди них есть те, которые предназначены исключительно для ис­пользования в клинических условиях в целях дифферен­циальной диагностики психических заболеваний, но речь сейчас идет не о них. Существует очень много различных личностных тестов и узко направленных методик, ориен­тированных на выявление тех или иных личностных осо­бенностей и характеристик, и конечно же — многие пси­хологи весьма успешно применяют их на практике. Тем не менее нам кажется, что широко использовать подобные ди­агностические инструменты не слишком этично — разу­меется, за исключением вышеупомянутых патопсихологи­ческих методик, которые применяются для проверки воз­никающих гипотез психиатрического толка. Неэтичным нам это кажется, потому что на наш взгляд они не дают ни­какой практически ценной информации, которую опытный и грамотный психотерапевт не сумел бы извлечь из непос­редственного контакта с клиентом. На их проведение обыч­но затрачивается очень много времени (чего стоит, напри­мер, тест MMPI, который, конечно, исключительно инфор­мативен, но состоит из трехсот семидесяти семи вопросов и требует солидных временных затрат на интерпретацию результатов даже при компьютерном варианте проведе­ния) — причем стоит напомнить, что это время оплачивает­ся клиентом!

На наш взгляд, в реальной терапевтической практике, где доверительный контакт с клиентом является необходи­мым условием эффективности работы, от психотерапевта требуется предельная честность. Никто, разумеется, не предполагает, что психотерапевт занимается своим делом исключительно из альтруизма — просто потому, что ему доставляет несказанное удовольствие помогать людям. Напротив, эта иллюзия является одним из самых опасных врагов эффективной психотерапии, поскольку за ней чаще всего скрываются вполне определенные личные интересы психотерапевта. Это может быть, например, удовольствие от роли учителя жизни, позволяющей ощутить собствен­ное величие, страх брать деньги за свою работу, чтобы не нести за нее ответственность, и многое другое. И уж, ко­нечно, такого рода «альтруистическая» деятельность пред­полагает (осознанно или неосознанно для терапевта) ожи­дание им от клиента благодарности за достигнутые ре­зультаты — а главное, необходимости достижения этих результатов.

И хотя совершенно очевидно, что для профессиональ­ного психотерапевта его работа — это способ зарабатывать себе на жизнь, наверное все-таки не стоит, жертвуя искрен­ним контактом, обеспечивать себе дополнительный зара­боток посредством использования большого количества тестов в работе.

Поэтому самым значимым на этом этапе мы считаем уме­ние терапевта складывать целостную картину из всей по­лучаемой информации, обобщая ее до максимально воз­можного уровня. Например, из рассказа клиента о том, что он всегда и всюду опаздывает или, наоборот, приходит слишком рано, грамотный терапевт вполне сумеет вывес­ти предположение о том, что клиент вероятно склонен лег­ко попадать во всякого рода эмоциональные зависимости (более подробно о механизме возникновения такого пред­положения — в главе, посвященной авторской системе ра­боты с телом). Безусловно, такое предположение нуждает­ся в проверке, но если оно подтверждается, то дает тера­певту огромные «дивиденды» — во-первых, он легко и сразу получает новый, чрезвычайно значимый объем информа­ции, а во-вторых — демонстрирует клиенту очень глубокий и тонкий уровень понимания. Подробнее на умении обоб­щать полученную информацию до уровня диагностической версии мы остановимся в главе, посвященной тактике пси­хотерапии.

Здесь еще раз стоит сказать о том, что для грамотной ра­боты психотерапевту абсолютно необходимо располагать целостной системой представлений об условно нормальном и патологическом развитии личности, базовых психологи­ческих нарушениях и формах их внешних проявлений — иначе говоря, четкими диагностическими критериями для выявления каждого из них. В противном случае этап пост­роения диагностических версий по сути своей теряет вся­кий смысл и становится частью этапа сбора информации. Для размышления о пригодной для работы диагностичес­кой версии психотерапевт должен обладать представлени­ем о том, какие принципиальные версии вообще возмож­ны. Иначе говоря: чтобы понять, что происходит, нужно по­нимать, о чем вообще спрашивать.

И конечно — нелишним будет напомнить о том, что про­цесс построения любой диагностической версии с необхо­димостью включает в себя постоянные проверки ее истин­ности. Это обозначает, что в действие снова должно всту­пать системное представление о базовых психологических нарушениях и формах их проявления. То есть психотера­певт, получив некую информацию и обобщив ее до уровня базового нарушения, должен проверить наличие других форм проявления этого нарушения.

7. ДЕМОНСТРАЦИОННО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

На этом этапе перед психотерапевтом стоят три основ-Ьые задачи:

65535. проявление для клиента связи между диагностичес­кой версией и его поведенческими паттернами;

65535. создание терапевтического альянса, то есть форми­рование единого с клиентом представления о целях и задачах психотерапевтического процесса;

• мотивирование клиента на конструктивную работу. После того, как психотерапевт собрал необходимую ин-

1 формацию, проанализировал, проверил ее и утвердился, > наконец, в точности своей диагностической версии, необ-г ходимо предъявить эту версию клиенту. Но для эффектив­ной психотерапии очень важно, чтобы это не происходило в виде теоретической лекции, а каким-то более живым и очевидным для клиента способом. И самое главное для это­го момента сессии, на наш взгляд, понимание терапевтом того, что клиент отнюдь не обязан верить ему на слово. Это означает, во-первых, что нам не кажется таким уж обяза­тельным изложение клиенту той теоретической парадиг­мы, которой придерживается в своей работе терапевт. И уж тем более — изложение ее в сложной, близкой к науч­ному тексту форме. Вообще говоря, мы в своей практике, как уже говорилось, придерживаемся того убеждения, что любая психологическая теория, которую невозможно в нескольких фразах объяснить абсолютно неискушенному в психологии человеку, практической ценности не имеет.

Во-вторых — это значит, что диагностические идеи пси­хотерапевта оказываются наиболее ценными для клиента тогда, когда он видит подтверждение им на практике. Выг­лядеть это в ходе сессии может самым различным образом. Например, терапевт после очень краткого и доступного из­ложения своих предположений относительно причин жиз­ненных затруднений клиента может предложить тому про­делать некоторые упражнения, специфика выполнения которых даст возможность проиллюстрировать правиль­ность этих предположений.

Другим вариантом может быть предположение терапев­та о каких-то поведенческих паттернах, о которых клиент ему не говорил, но в которых также может проявляться ба­зовое нарушение, ставшее диагностической версией. Вспомним тот пример, о котором мы говорили в предыду­щем разделе. Клиент сообщает терапевту о том, что обычно всегда и всюду опаздывает. Это дает основание терапевту предположить, что главной причиной проблем клиента яв­ляется базовое нарушение границ. Тогда демонстрацион­но-диагностическим действием терапевта (опять же после сообщения о том, что такое границы и их нарушения) мо­жет быть, например, следующее: «Мне кажется, что вы достаточно часто сильно привязываетесь к людям и потом очень страдаете, если приходится расставаться» (что тоже является проявлением нарушенных границ, о чем речь пой­дет в последней части книги).

Иногда после предъявления клиенту версии терапевта возникает диалог, в ходе которого клиент сам ищет подтвер­ждения этой версии. Возможны, разумеется, и другие ва­рианты, но в любом случае чрезвычайно важным становит­ся умение терапевта сформулировать свою диагностичес­кую версию максимально кратко, точно и живо. Более подробно об этом мы будем говорить в главе, посвященной тактике психотерапии.

Вторая задача демонстрационно-диагностического эта­па естественным образом вытекает из первой. Здесь важ­но отметить, что установление доверительного контакта с клиентом является необходимым, но не достаточным усло­вием для создания конструктивного терапевтического аль­янса. Ведь часто бывает, что близкий друг, которому чело­век готов рассказать самое сокровенное о себе, при этом отнюдь не является желанным партнером по какой-либо серьезной совместной деятельности. Терапевтический аль­янс — это в первую очередь сотрудничество, то есть со­вместный труд. А совместный труд предполагает общность целей и задач совместной деятельности — и по возможнос­ти общность представлений о необходимых средствах. Со­ответственно, если задача объективирования диагности­ческой версии в конкретных жизненных реалиях клиента успешно решена, то процесс объединения целей суще­ственно облегчается, иногда даже не требуя никаких спе­циальных усилий для своего осуществления.

Третья задача, решаемая на этом этапе, — задача моти­вирования клиента. Речь, в сущности, идет о том, что пси­хотерапия является очень трудоемким для клиента про­цессом — причем трудоемким как во время каждого не­посредственного общения с психотерапевтом, так и с точки зрения последствий такого общения. А любой тру­доемкий процесс требует больших энергетических зат­рат. Так что достаточно высокий уровень мотивации обес­печивает клиента необходимым для процесса психотера­пии количеством энергии.

Чаще всего, говоря о мотивации клиента в процессе пси­хотерапии, подразумевают его мотивацию на изменения в своей жизни, не важно — идет ли речь о трансформации каких-то поведенческих паттернов или о принятии чего-либо, что находится вне власти клиента. Но нам кажется очень важным сказать еще об одном аспекте работы, свя­занном с темой мотивации. Речь идет о мотивации клиента на работу с конкретным терапевтом. Ведь понятно, что это является еще одним непременным условием создания эф­фективного терапевтического альянса. Сутью такой моти­вации является переход клиента от декларируемого им на первых сессиях доверия к терапевту, обусловленного чис­то статусными отношениями, к реальному доверию, осно­ванному на личностных и профессиональных характерис­тиках терапевта. Причем все сказанное имеет значение даже в тех случаях, когда клиент приходит к успешному и известному терапевту, ориентируясь на его «имя», — в сущ­ности, и тогда речь идет о чисто «статусном доверии» и «ста­тусной мотивации».

Мотивацию на сотрудничество с конкретным терапев­том очень важно отграничить от двух частных случаев «псевдомотивации». Один из них связан со стремлением терапевта обязательно нравиться клиенту, вызывать у него симпатию и — в крайнем случае — зависимость. Не сек­рет, что наши коллеги нередко грешат — осознанно или неосознанно — именно таким вариантом выстраивания отношений с клиентом. В сущности, в подобных случаях терапевт откровенно решает свои проблемы за счет клиен­та, выступая в качестве дополнительного патогенного фак­тора в жизни последнего. Тогда психотерапия может про­должаться годами; у клиента создается — и активно под­держивается терапевтом — представление о том, что самостоятельно он не в состоянии справиться с постоянно возникающими жизненными трудностями. Справедливо­сти ради стоит заметить, что такое положение вещей не всегда создается самим терапевтом — ведь клиент, привыч­ным паттерном которого является попадание в сильнейшие эмоциональные зависимости, сам будет рваться к тому, что­

бы попасть в такую же зависимость от терапевта. Иногда такого рода отношения становятся вариантом некоей игры клиента с самим собой — например, игры в постоянное «са­мосовершенствование» или в необыкновенную трагич­ность собственной судьбы, требующую постоянной пси­хологической поддержки. Тем не менее, в этих случаях ошибка терапевта состоит в том, что такой проблемный паттерн клиента оказался вовремя не отслеженным и по­лучил подкрепление в отношениях «терапевт-клиент».

Другим частным случаем псевдомотивации можно счи­тать вариант, когда заинтересованность клиента в сотруд­ничестве с конкретным терапевтом создается за счет того, что терапевт изо всех сил подстраивается под запрос кли­ента, не заботясь о реальной конструктивности этого зап­роса. Например, женщина, которую бросил муж, обраща­ется к терапевту с запросом «Я хочу спокойно дождаться, пока он ко мне вернется». ДАЯ психотерапевта очевидно по ее рассказу, что она находилась в сильнейшей эмоциональ­ной (а также и материальной) зависимости от мужа. При­нять такой запрос в этой ситуации будет обозначать укреп­ление проблемного паттерна зависимости «я живу только тогда, когда он рядом; меня отдельно не существует». Мало того, что возможность удовлетворения такого запроса яв­ляется, мягко говоря, весьма проблематичной, — но само согласие терапевта на подобную работу еще и создает ту самую «псевдомотивацию». Психотерапевту очень важно понимать, что он вовсе не обязан браться работать с таким клиентским запросом, который противоречит его профес­сиональным убеждениям. Обратите внимание: речь не идет об оценке клиентского запроса с этической, религиозной или иной точки зрения! Мы говорим только об оценке зап­роса с точки зрения его возможной стратегической пато-генности для клиента.

В целом можно сказать, что мотивация клиента на со­трудничество с конкретным психотерапевтом всецело за­висит от эффективности каждой сессии — причем эффек­тивности, очевидной для клиента. С этой точки зрения нам кажется удачным вариантом каждую встречу — даже пер-

¹⁶* 243

вую — заканчивать подробным прояснением вопроса, с чем клиент уходит. Причем просто улучшение настроения кли­ента вряд ли можно считать серьезным терапевтическим результатом — если не выяснено, с чем связано это улуч­шение.

Более подробно о способах мотивирования клиента и об эффективности каждой сессии мы будем говорить в главе, посвященной тактике психотерапии.