Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы

2. Цель занятия

3. Задачи

4. Базисные разделы

5. Рекомендуемая литература

6. Вопросы для самоподготовки

7. Учебный материал

8. Самостоятельная работа студентов

9. Клинические задачи и тестовый контроль

Список литературы

Основная литература

1. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян [и др ] Под общ. ред. А. А. Бунятяна. – М., Медицина, 1985. – 565 с.

2. Анестезиология и реаниматология/ О.А. Долина [и др ] Под общ. ред. О. А. Долиной – М., Медицина,1998. – 574 с.

Дополнительная литература

1. Интенсивная терапия угрожающих состояний / В.А. Корячкин [и др ] Под общ. ред. В.А. Корячкина – С-Пб, Медицинское издательство,2002. – 283 с.

2. Петров, В.И. Наркотики и яды: ядовитые животные и растения / В.И. Петров, Т.И. Ревяко – М: Литература,1997. – 275 с.

Актуальность темы

Яды биологического (природного) происхождения первые яды, с которыми столкнулось человечество в своем развитии. Ядовитость – универсальное явление в живой природе. Биологическая ядовитость имеет относительный характер. Павловский (1950) писал: «Ядовитость животного является свойством относительного значения: оно проявляется лишь при действии ядовитого животного на какой-либо другой организм, становящийся объектом действия яда». Таким образом, яды, вырабатываемые теми или иными организмами, служат химическими факторами, участвующими в межвидовых взаимодействиях (Барбье, 1978).

Грибы – группа низших растений, лишенных хлорофилла, питающихся готовыми органическими веществами. Особого внимания заслуживают ядовитые грибы. Само понятие «ядовитость» грибов относительно. Ядовитые грибы содержат ядовитые и сильно раздражающие вещества, вызывающие отравления. Вместе с тем, среди них есть грибы, называемые условно – съедобные, ядовитость которых уничтожается при соответствующей обработке. Съедобные грибы также (частично) часто приводят к отравлениям, если они неправильно обработаны или приготовлены, в результате чего образуются токсины бактерий или продукты разложения.

Из 300 тысяч видов растений, произрастающих на земном шаре, около 700 могут вызвать тяжелые или смертельные отравления людей. Действующим токсическим началом ядовитых растений служат различные соединения, которые относятся преимущественно к алкалоидам, гликозидам, растительным мылам (сапонины), кислотам (синильная, щавелевая), смолам, углеводородам и др.

Цель занятия

Освоение клинических проявлений и принципов интенсивной терапии, с использованием неспецифических методов и препаратов – антидотов, отравлений основными биологическими ядами животного и растительного происхождения.

Студент должен знать:

• основные группы биологических ядов

• механизмы развития эффектов при отравлении биологическими ядами

• возможность использования средств и методов неспецифической терапии, а также препаратов – антидотов

• фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов специфической терапии отравлений

Студент должен уметь:

• определить клиническую картину отравления

• обосновать тактику действий при различных отравлениях

• обосновать применение препарата

• оценить риск для здоровья и жизни пациента при различных видах отравлений

Базисные знания

• анатомия и физиология центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительных систем

• биохимия углеводного, белкового и липидного обменов

• химические основы образования комплексных соединений

• патогенез наиболее распространенных отравлений ядами биологического происхождения

• базисная фармакология холиномиметических, холинолитических, адренергических и других средств, применяемых при терапии отравлений

Вопросы для самоподготовки по базисным знаниям

1.Классификация ядов и отравлений.

2.Общие принципы терапии острых отравлений.

3.Препараты – антидоты, классификация, механизмы действия.

4.Препараты, применяемые при тяжелых нарушениях деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

5.Яды животного и растительного происхождения, встречающиеся на территории Республики Беларусь.

Вопросы для самоподготовки по теме занятия

1.Механизмы токсического действия ядов змей, пауков, перепончатокрылых, грибов, растений.

2.Клиническая картина отравлений основными ядами растительного происхождения.

3.Клиническая картина отравления условно-съедобными и ядовитыми грибами.

4. Клиническая картина отравления ядами животного происхождения

5.Диагностическая и терапевтическая тактика при отравлении биологическими ядами.

6.Фармакокинетика и фармакодинамика препаратов – антидотов.

Темы УИРС:

1. История применения биологических ядов (от Древнего Китая и Индии до 21 века).

2. Использование биологических ядов в терапевтических целях.

3. Экзотические отравления.

4. Идеальный яд – миф или реальность?

Учебный материал

Укусы змей

На территории СНГ встречаются 58 видов змей, 10 из них ядовиты для человека:

• 7 представителей гадюковых (гюрза, песчаная эфа, гадюка обыкновенная, степная полосатая, кавказская и малоазиатская);

• 2 представителя ямкоголовых или гремучников (обыкновенный и восточный щитомордники);

• 1 представитель семейства аспидов – среднеазиатская кобра.

По статистике чаще всего бывают укушенными люди в возрасте 20-50 лет; дети в 30% случаев.

Смертность:

• от укусов кобры и гюрзы – 8-15% случаев;

• от укусов гадюк – 2-12% случаев, но у детей 25%.

При укусе гадюки обыкновенной наиболее опасным местом укуса является лицо, шея, область гуди. Основной процент летальности даёт возникновение анафилактической реакции.

Профилактика: змеи сами не нападают на человека, а кусают только при самозащите. Поэтому спокойное поведение при встрече с гадюкой в лесу, поле, на лугу, а также правильная одежда и обувь могут предупредить возможность укуса.

Яд вырабатывается в альвеолярно-трубчатых железах, достигающих ½ длины тела змеи и выводится через протоки, каналы (кобра) или желобки (гадюки, гремучники) зубов до 1-1,5 см длиной, занимающих вертикальное положение при открывании пасти.

Яд содержит: протеины, липопротеиды, пептоны, муцин, соли микроэлементы, пуриновые основания, эпителиальные клетки. Картина отравления обусловлена действием неферментатиных белков или полипептидов и различных ферментов.

Патогенез и клиника отравлений.

Яды можно разделить на две группы:

• гемовазотоксические (гадюковые, гремучие змеи);

• нейротоксические (кобра).

Яды гадюк, гюрзы, эфы песчанной яды щитомордников имеют почти одинаковый набор белковых или полипептидных неферментных токсинов и ферментов. Главным неферментным токсином у гадюковых змей является виперотоксин; у гремучников – кротатоксин. Кроме этого, яды гадюк и гремучих змей содержат: фофолипазу А и Б, гиалуронидазу, лецитиназу, АТФ-пирофофотазы, фосфоди- и фосфомоноэстеразы и др ферменты.

Гемокоагулирующий эффект ядов гадюк и гремучих змей приводит к развитию тромбо-геморрагического или ДВС в течение 1-3 часов после укуса змеи. В результате чего развивается коагулопатия потребления, а внутренняя кровопотеря достигает 50% ОЦК, что является и главной причиной гибели людей. Под влиянием антикомплиментарного фактора ядов и ферментов лецитиназы и фосфолипазы А развивается гемолиз эритроцитов в местах кровоизлияний.

Другие токсические свойства ядов змей:

а) цитолитическое и некротизирующее влияние на ткани;

б) нарушение целостности сосудистой стенки в месте попадания яда и во

внутренних органов;

в) угнетение функции сердца из-за прямого цитолитического действия на

миокард и из-за снижения ОЦК;

г) освобождение в месте попадания яда гистамина, брадикинина и др. биологически активных веществ, нарушающих гемодинамику;

д) снижение синтеза белков в печени и нарушение ее детоксикационной функции;

е) нарушение водно-электролитного баланса.

Распространения яда в организме происходит

1. по лимфатическим путям (преимущественно);

2. с током крови;

3. по нервным волокнам.

Выведение яда из организма:

1. через ЖКТ;

2. железами внешней секреции (молочные железы);

3. почками.

Клиническая картина интоксикации зависит от области укуса (опасны в шею, лицо, волосистую часть головы) и от температуры воздуха (в жаркую погоду интоксикация быстрее).

В месте укуса боль интенсивная через несколько часов; геморрагический отек через несколько минут; кожа синюшная или аспидно-серая; образуется нарыв, превращающийся в язву.

Вокруг места укуса пузыри с серозным и геморрагическим содержимом. Распространяясь эти процессы сопровождаются лимфогоитом и лимфоаденитом. Если яд попал при укусе прямо в сосуд, то общая клиника нарастает стремительно и местные изменения не успевают развиться, т.к. смерть наступает раньше.

Общие явления интоксикации: сонливость, слабость, головокружение, обмороки, тошнота рвота, головная боль, озноб, повышение и последующее снижение температуры тела, холодный пот, тахикардия, одышка, цианоз, сухость и горький вкус во рту, иногда птоз век, ослабление или потеря зрения, резь в глазах, кровоточивость слизистых. Постепенно развивается коллапс, сердечная слабость, угнетается дыхание, что приводит к смерти.

При укусах гюрзы коллапс развивается в два этапа:

• вначале совпадает с максимальным ростом гистамина в крови, после чего стабилизируется АД.

• через 4-6 часов АД падает повторно в связи с обильной плазмопотерей и депонированием крови.

В крови снижение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, снижение осмотической стойкости эритроцитов.

В моче белок, эритроциты, цилиндры.

Особенности интоксикации при укусах кобры.

В яде содержится два неферментных полипептидных токсина – нейротоксин и кардиотоксин; а также ферменты: фосфолипаза А, гиалуронидаза, и холинэстераза.

Основным токсическим началом является нейротоксин; обладает курареподобным действием, угнетает рефлекторную деятельность, парезы, параличи. Особо чувствительны бульбарные центры и спинной мозг.

В отличие от яда гадюк и гремучников яд кобры обладает антикоагулирующим действием (тормозит 1 фазу свертывания) и повышает фибринолитическую активность.

Клиника: боль в месте укуса, в течение нескольких часов стихает, отек не выражен, цвет кожи не изменен.

Общие симптомы интоксикации развиваются бурно и сразу после укуса: слабость, беспокойство, нарушение координации, затруднение дыхания, тошнота, икота, рвота, нарушение глотания, слюнотечение, параличи мышц распространяются вверх (краниально): опущение век, нижней челюсти, нарушение движения глазных яблок, речь невнятная, падает АД, дыхание, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть через 2-7 часов.

Укусы змей могут осложняться: сепсисом, некрозом мягких тканей с образованием язв, гангреной конечностей.

Лечение

Нельзя делать: поить алкоголем, делать насечки на месте укуса, вводить растворы KMnO₄ в место укуса, накладывать жгут.

Необходимо делать:

I Догоспитальный этап

1) Захватив место укуса в складку, выдавить из раны каплю жидкости (ранка становится зияющей) и ртом (при отсутствии ранок и язв в ротовой полости) отсосать серозную или кровянистую жидкость в течение 5-7 минут. Ранку смазать антисептиком, создать иммобилизацию конечности, возвышенное положение.

Промывание ранки 1% р-ром перманганата калия, асептическая повязка. Инъекция в рану 0,3 мл 0,1 % р-ра адреналина, местно холод.

2) транспортировать больного в стационар лежа, согреть, укутать, дать горячее питье.

II. В стационаре:

1) Стабилизация состояния больного.

ОДН – При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов – интубация трахеи, ИВЛ - при укусе

кобры- длительное (в течение нескольких часов), санация трахео-бронхиального дерева. ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии – глюкокортикоиды (5-20 мг/кг/сут. преднизолона в/в)

или титрование допамина 5-20 мкг/кг/мин. При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта. Иммобилизация отёчной конечности.

2) Введение специфических противозмеиных сывороток (моно-, би-, поливалентных). Моновалентные сыворотки предпочтительнее, т.к. менее вероятны анафилактические реакции. При укусах гадюк и гремучников применение сывороток наиболее эффективно в первые часы (но не является панацеей). При укусах кобры вводят сыворотку в любые сроки. Вводят п/к (межлопаточную область, в/м, при тяжелых случаях внутривенно:

При легкой степени интоксикации 10-20 мл.

При средней степени интоксикации 30-40 мл

При тяжелой степени интоксикации 70-80 мл (500АЕ в 10 мл)

Возможны анафилактические реакции, поэтому п/к и или в/м вводят по Безредко: вначале 0,1 мл, при отсутствии анафилактической реакции через 10-15 минут – 0,25 мл, затем всю оставшуюся дозу.

3) Инфузионная терапия, форсированный диурез

В течение 2-3 суток, в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут., коллоидные растворы. Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров,. вскрытие пузырей, некрэктомия, асептическая повязка, новокаиновая блокада

4) Введение столбнячного анатоксина по Безредко. Купирование болевого синдрома: в/м промедол (2 мл 1% р-ра ), ненаркотические анальгетики. Десенсибилизирующая терапия: глюкокортикоиды (преднизолон до 500мг/сут.), антигистаминные препараты, хлорид кальция (10 мл - 10%), Н2-гистаминоблокаторы (цимитидин до 300 мг через 6 часов), витамины (С, К, Р). Гепаринотерапия - до 1000 ЕД/сут. (под контролем коагулограммы). Антибиотики.