Magoun H. I.

Osteopathy in the Cranial Field

Глава 4

Принципы лечения краниальных поражений

Спинномозговая жидкость должна поставляться своевременно, в нужное место и в изобилии ...Все другое тожеможет поставляться в должное место и в большом количестве, но это не даст никакого эффекта из-за отсутствияэнергии; нет ничего равного по действенности жидкостям головного мозга с их способностью оживлять живые существа.

А. Т. Стилл

I. Общие вопросы

А. Цель лечения состоит в том, чтобы устранить краниальную патологию.

1. Структура управляет функцией. Череп укрывает головной мозг и влияет на него, а также на нервные пути, идущие к нему и от.него. Краниальная остеопатия есть не что иное, как приложение к этой зоне принципов, заложенных А. Т. Стиллом.

2. Нервы могут испытывать разные воздействия.

а. От прямого контакта с костной тканью (импинджмент) - например, поражение, обусловленное давлением мыщелковых частей на пирамидный тракт новорожденного (см. главу 11).

б. От давления, вызванного натяжением мембран, - например, давление передней части палатки мозжечка на 3-й, 4-й или 6-й черепные нервы.

в. От растяжения вследствие наличия костного поражения - например, ротация каменистой части височной кости сказывается на волокнах 5-го черепного нерва проксимальнее гассерианова узла.

г. От натяжения твердой мозговой оболочки, как это случается с 8-м черепным нервом во внутреннем слуховом ходе.

д. От перерастянутых связок, что сказывается на соседних структурах, - например, от связок между нижней челюстью и основанием черепа.

е. От сдавления, обусловленного венозным застоем, как, например, застой в пещерной пазухе сказывается на 3-й, 4-й, 1 -й ветвях 5-го и 6-го черепных нервов или в яремной луковице - на 9-м и 10-м нервах.

ж. От лимфостаза или лимфэдемы, что может случиться с нервами в любом выходном отверстии в основании черепа.

з. От ненормальных флуктуации спинномозговой жидкости, влияющих на физиологические центры продолговатого мозга, и т.п.

3. Спинномозговая жидкость может также испытывать влияния (см. главу 5). Важность этого факта нельзя переоценить. Наличие рестрикции в любой части мембран взаимного натяжения обязательно скажется на флуктуации ликвора.

4. Могут иметь место нарушения венозного кровообращения.

а. Венозный отток через синусы и отверстия может быть затруднен в нескольких участках одновременно, поскольку выходные отверстия в основном расположены внутрикостно.

б. Венозный застой, будучи вторичным по отношению к костным поражениям, сразу же сказывается на внутричерепных мозговых оболочках (твердой и паутинной). Эту оболочки особенно прочно прикрепляются к решетчатой пластинке, телу клиновидной кости, базилярной части затылочной кости, в области большого затылочного отверстия, затылочного выступа, отверстий в каменистой части височной кости, а также срастаются с периостом в области всех других отверстий. 95% венозной крови покидает череп через яремное отверстие. Натяжение твердой мозговой оболочки в этих зонах имеет серьезные последствия.

5. Мембраны и сочленения могут служить источником остеопатической патологии.

а. У плода центральная нервная система заключена в дуральный мешок с двойными стенками. Будущие kocti представлены мембранозными или хрящевыми закладками между этими двумя слоями. Сначала они практически не связан! между собой и, только когда в процессе дальнейшего развития их края, сближаются и они начинают соприкасаться друг другом, они становятся конгруэнтными. «Жабры» первичной дыхательной системы формируются в ходе роста и развита ребенка вплоть до 6-летнего возраста. Наличие зубцов и скосов в области черепных швов определяется типом и величине движений, присущих первичному дыхательному механизму.

Краниальные остеопатические поражения по своей сути являются мембранозными суставными стрейнами отличие от позвоночника, где они представляют собой лигаментозные суставные стрейны. Таким образом, поражение мож возникнуть не обязательно в области «жабр» или швов. В норме мембраны черепа всегда натягиваются при движении, о «значительных пределах, их адекватная функция ребует полного равновесия. Мембраны..:

б. Движения по швам черепа могут оказаться ограниченными по целому ряду причин. Наличие таких ограничений (рестрикций) вызывает рефлекторный ответ, особенно выраженный там, где в сочленении имеется хрящ, что напоминает так называемый «фасеточный синдром» в позвоночнике. Примером такой реакции может служить мигрень, обусловленная отсутствием движений в клиновидно-чешуйчатом сочленении.

Представляя себе механизм движений костей черепа в области его швов, характер мембранозных тяг, функцию «жабр» после 6-летнего возраста и стараясь понять, как различные кости черепа адаптируются к физиологическим и травматическим влияниям, можно понять суть имеющегося остеопатического поражения.

6. Может иметь место поражение органов и нарушение их функции.

Широкий спектр церебральной и общей патологии, сопряженный с описываемыми феноменами, будет подробнее рассмотрен позже. Здесь достаточно сказать, что органы, находящиеся в черепе (например, орган зрения), а также в других частях тела, очень чувствительны к тем остеопатическим поражениям, которые сказываются на их иннервации.

7. Взаимосвязь краниальных поражений со структуральными макропаттернами требует дальнейшего изучения. Иногда бывает очень трудно определить, какая патология является первичной. Поражения позвоночника не заканчиваются на затылочной кости, равным образом нарушение краниального механизма влияет на все остальные структуры тела. Воздействие на краниальные структуры часто способствует некоторому разрешению натяжений вокруг первичных поражений позвоночника и может существенно уменьшить вторичные или компенсаторные тяги в этих областях. Это особенно справедливо в отношении зоны затылка и верхнешейного отдела позвоночника, а также крестца.

В то же время недостаточное внимание к неравенству длины нижних конечностей, сколиозу или другим структурным макропаттернам, сопровождающимся хроническим напряжением шеи, часто является важным фактором, обусловливающим рецидивирование или поддержание краниальных поражений вследствие тяги спинальных мембран или напряжения скелетных мышц, прикрепляющихся к височным и затылочной костям. Фиксация височных костей в положении ротации может сказаться на всем краниальном механизме. Подобным же образом наклон затылочной кости по отношению к переднезадней оси может помешать полному анатомическому высвобождению шейной области.

Б. Общие рекомендации

1. Необходимо иметь измеритель для определения длины и ширины головы и сантиметровую ленту для измерения ее окружности. Регулярные измерения такого рода важны при лечении детей. Для внутриротовых техник нужны резиновые напальчники. Для целей обучения требуются три черепа: младенца, взрослого и разборный, желательно молодого взрослого. И, конечно, чем богаче будет ваша библиотека, тем лучше.

2. Обычно краниальные техники выполняются в положении пациента на спине; оператор сидит у головного конца кушетки. Его тело и особенно плечи должны быть расслаблены. Он будет пользоваться преимущественно мышцами дистальнее локтевого сустава и «думать» пальцами, концентрируясь на всем спектре своих ощущений.

3. Лежащий на спине пациент расслаблен. Голова лежит удобно. На нем не должно быть тесной одежды, заколок или гребней в волосах. Пациент не должен бояться и ощущать какой-либо дискомфорт. Краниальные техники следует осуществлять так мягко, чтобы пациента клонило в сон. По завершении сеанса нужно дать ему немного отдохнуть, особенно, если проведена значительная коррекция и использовались ликворные техники.

4. Оператор должен представлять себе структуры, с которыми он работает, и понимать механизмы. Это указывает на необходимость точной диагностики поражения и его последствий и индивидуального подхода к каждому пациенту, поскольку двух одинаковых людей не бывает.

5. Нельзя применять силу. Все воздействия должны быть мягкими и осторожными. Не следует спешить. Для того чтобы преодолеть инерцию структур, требуется время. Старайтесь почувствовать, куда хотят идти кости. Следуйте за этим движением своим намерением при выполнении тонких техник или физически, чтобы определить тот момент, в который устранение фиксации наиболее вероятно. Работайте с краниальным механизмом так, чтобы это не причиняло никакого дискомфорта пациенту и, наоборот, приносило ему ощущение облегчения. Младенцы обычно успокаиваются, когда вы находите такой момент. Это в какой-то мере напоминает момент, когда вы переводите ручку тормоза в нейтральное положение.

6. Наличие фиксации затрудняет устранение поражения. Старайтесь не замыкать механизм в погоне за улучшением движения. Ваши пальцы и все тело должны быть расслаблены.

II. Точка сбалансированного мембранозного натяжения

А. Определение техники и ее значимость

1. Краниальные мембраны всегда находятся в состоянии натяжения, которое остается неизменным вне зависимости от положения костей. Если натяжение всех трех мембранозных серпов (серпа большого мозга и обеих сторон палатки мозжечка), а также других мембран сбалансировано, то движения в сочленениях будут свободными. Поэтому точку сбалансированного мембранозного натяжения можно определить как ту точку в рамках амплитуды движений в сочленении, когда все мембраны находятся в состоянии промежуточном между нормальным натяжением, которое должно существовать при физиологических движениях в полной амплитуде, и повышенным натяжением, предшествующим стрейну или фиксации, когда движение выходит за пределы физиологической амплитуды. Чтобы ощутить этот момент, оператор должен уметь почувствовать относительное сопротивление, возникающее при приближении к рестрикции, когда мембраны еще не испытывают повышенного натяжения. Для этого необходимо развивать пальпаторные навыки и умение концентрироваться.

2. Если удастся достичь момента сбалансированного мембранозного натяжения, то мембраны помогут восстановить движение в сочленении вместо того, чтобы препятствовать ему, как это было в условиях их несбалансированной тяги. Если оператор пропустит эту точку и доведет движение до предела, это приведет к развитию мембранозного стрейна или полному замыканию. В таком случае мягкие ткани в данной зоне также начинут испытывать стрейн и будут препятствовать достижению нейтральной точки и восстановлению свободных движений в сочленении. Они утрачивают эластичность, обеспечивающую возврат в исходное состояние. Таким образом, применение какой-либо силы или принуждения при оценке движений в сочленении и выполнении техники сбалансированного мембранозного натяжения противопоказано. -

3. Техника сбалансированного мембранозного натяжения в сфере краниальной остеопатии очень близка к той технике, которую Стилл использовал для коррекции поражений ребер или позвоночника. Он удерживал ребро в нейтральном положении, привлекал на помощь дыхание пациента и ждал, когда связки, приходя в исходное положение, выполнят коррекцию. В применении в краниальной остеопатии оператор удерживает одну кость, несколько костей или весь механизм в точке сбалансированного мембранозного натяжения. Затем он направляет потенцию спинномозговой жидкости таким образом, чтобы она в сочетании с натяжением мембран выполнила коррекцию. Не следует применять силу.

4. Выполнение этой техники предусматривает следующие этапы.

а. Сначала сбалансируйте мембраны. Делайте это таким образом, чтобы минимально раздражать ткани (см. далее), что позволит наиболее полно ощутить их ответ.

б. Удерживайте состояние равновесия, пока натяжение эластичных тканей не выполнит коррекцию.

в. Усильте потенцию местных тканей более активными средствами, которыми располагает пациент, например, с помощью глубокого дыхания или флуктуации ликвора. Постоянно помните о содержимом дурального мешка. Головной мозг, как и печень, почки, селезенка и др., внутри своей оболочки располагает механизмом, который позволяет ему адаптироваться к изменениям размеров и формы в процессе физиологического функционирования. Сюда же входит изменение размеров и формы желудочков мозга и подпаутинного пространства. Флуктуации ликвора и венозное кровообращение поддерживают друг друга. Невральная трубка подобна губке, вбирающей жидкости и выталкивающей их при сжатии. Исходя из этого, помните о важности жидкостей.

г. Иначе говоря, оператор просто удерживает мембраны и весь механизм в полностью нейтральном положении, наиболее благоприятном для обеспечения коррекции. Это самый существенный момент для краниального механизма, все компоненты которого перестают ощущать стрейн, и внутренняя сила, создаваемая тонусом твердой мозговой оболочки, возвратит механизму возможность свободного физиологического движения.

д. Если фиброзные или костные изменения делают такую коррекцию невозможной, используйте моделирующие техники для достижения пластических изменений.

Б. Как достичь точки сбалансированного мембранозного натяжения

1. Выбор метода определяется следующими факторами:

• возрастом пациента,

• его состоянием,

• типом и этиологией поражения,

• длительностью существования проблемы,

• опытом и умением оператора.

2. Методики

а. Преувеличение

1. В этом случае для достижения высвобождения идут в сторону преувеличения ненормальных соотношений. Это обычная техника для обычной ситуации, используемая при отсутствии противопоказаний.

2. Она противопоказана при наличии симптоматики, которую можно усугубить подобным воздействием, а именно при острой травме, головных болях, воспалении. Она не применима у младенцев и детей младшего возраста, у которых отсутствуют «жабры».

3. Схематически это можно изобразить следующим образом:





(----о===)

Х b у

Кость «Ь» перемещают немного далее по направлению к «у», т.е. в сторону поражения. Благодаря этому натяжение ослабленной мембраны xb становится равным натяжению нормальной мембраны yb или даже слегка превосходит его. Это и будет точкой сбалансированного мембранозного натяжения.

б. Прямая техника

1. При применении этой техники поражение не усугубляют, а проделывают путь его формирования в обратном направлении до нормального положения, из которого начала формироваться дисфункция.

2. Эта техника преимущественно применяется при острой травме, где дополнительное замыкание шва или растяжение мембраны нежелательно, а также у детей до завершения формирования швов черепа (до 6-7 лет).

3. Она противопоказана в тех случаях, где возможно или желательно применение преувеличения.

4. Схематически это можно изобразить следующим образом:





Кость возвращают в положение «х», проходя обратно по пути формирования поражения и устраняя натяжение мембраны «xb».

в. Высвобождение (расцепление')

1. При выполнении этой техники осуществляют декомпрессию сочленения. Это делается в том случае, если костные структуры оказались насильственно компремированными. Техника состоит в прямом разъединении шва, замкнутого в его L-образной части или в месте смены скоса, что случается в области клиновидно-чешуйчатого пивота или синхондроза типа сфенобазилярного симфиза. При преувеличении или прямой технике преимущественно имеют дело с МЕМБРАНОЗНЫМ суставным стрейном, а при высвобождении - с мембранозным СУСТАВНЫМ стрейном.

2. Высвобождение используется для устранения вколочения в области швов, затем коррекцию при необходимости можно довершить с помощью преувеличения или прямой техники.

1. Схематически это можно представить следующим образом:









Cначала разъединяют кости, а затем работают с мембранами.

4) Этот принцип используется при ручном удлинении всей головы, что увеличивает тягу мембран взаимного натяжения и обеспечивает сепарацию (разъединение) во всех сочленениях для достижения более эффективной коррекции особенно у младенцев и детей младшего возраста или у пациентов под наркозом.

г. Встречное физиологическое воздействие

1. При этом подходе один компонент сочленения направляют в физиологическое положение (прямое воздействие), а другой - от него (преувеличение). Например, устраняя затылочно-сосцевидное поражение, затылочную кость удерживают в экстензии, а височную кость ротируют кнаружи, тем самым влияя на мембраны взаимного натяжения, которые среагировали бы в меньшей степени, если бы обеим костям придали физиологическое положение.

2. Эта техника особенно полезна при травмах с нарушением физиологического паттерна. Для ее осуществления необходимо почувствовать тягу мембран и понять, куда движение осуществляется более легко.

5) Схематически это можно изобразить следующим образом:





Одна кость движется в направлении преувеличения дисфункции, а на вторую оказывается прямое воздействие.

д. Моделирование

1. Это вид прямого воздействия, направленного на нормализацию формы кости. Эта техника особенно показана младенцам, но может применяться и во взрослом возрасте. Некоторое улучшение формы достигается с каждым сеансом. В период роста моделирование направляет развитие кости, и деформация уменьшается. Успех этой техники зависит от полного освобождения кости с устранением всех фиксаций, которые как изолированно, так и в совокупности могут служить причиной деформации. Моделирование можно использовать для стимуляции центров оссификации с целью ускорения роста. Эта техника дает хороший эффект у детей, требующих ортодонтического лечения. Изменяя контуры кости, она позволяет сохранить достигнутую коррекцию.

2. Активирующая сила обеспечивается тонусом мембран взаимного натяжения и потенцией спинномозговой жидкости. Детали будут даны в главе 10. В целом эта техника имеет следующее применение.

• Она сглаживает выступы (например, теменные «рога»), высвобождая периферию и направляя ток ликвора. Это достигается легким надавливанием на вершину возвышения.

• Можно сделать уплощенный участок выпуклым, «собирая» кость с периферии в это место и направляя туда ликвор, чтобы помочь формированию выпуклости.

• Если аномалия обусловлена неправильным положением или порочным развитием зародышевых компонентов одной кости (отдельные центры оссификации), то прибегают к прямой моделирующей техникк, чтобы привести компоненты в правильное положение, и дополнительно привлекают потенцию ликвора; способствуя моделированию изнутри. Более подробное описание этого воздействия читатель найдет в последующих главах.