1. Легочный синдром с картиной одн. Для него характерны
одышка, кашель, иногда с кровохарканьем, прогрессирующий об-
щий цианоз. При рентгенологическом исследовании определяются
мелкоочаговые затемнения в легочной ткани, больше в заднениж-
них отделах легких.
Синдром длительного раздавливания тканей.
Синдром длительного раздавливания тканей — своеобразный
вид травматической патологии, развивающейся вследствие длитель-
ного (4—8 ч и более) раздавливания мягких тканей конечностей
тяжелыми обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами
горных пород и грунтом. Для его обозначения употребляются и
другие названия: синдром длительного сдавливания, размозжения,
травматического сжатия, краш-синдром, а также синдром освобож-
дения, или рециркуляции. '
Во время землетрясений синдром длительного раздавливания
тканей возникает у 3,5—5 % всех пострадавших; при этом раздав-
ливание нижних конечностей происходит чаще <79,9 %), чем верх-
них (14%); одновременное поражение верхних и нижних конеч-
ностей регистрируют в 6,1 % случаев. Среди жертв землетрясения
в Армении синдром, длительного раздавливания тканей отмечался
у 23,9 % всех пострадавших (Г. Н. Цыбуляк, 1990).
При истинном синдроме раздавливания тканей нарушается це-
лость мышц, других мягких тканей, в большинстве случаев (около
65%) Возникают переломы костей. При синдроме длительного
раздавливания тканей вследствие равномерного форсированного
сдавления и длительной блокады регионарного кровотока на пер-
вый план выступает ишемическое поражение больших мышечных
массивов.
Однако патологические последствия прямого разрушения кле-
ток проявляются сразу, а при ишемическом поражении мышц —
спустя несколько часов. Так как средние сроки ишемической гибе-
ли поперечно исчерченных мышц составляют около 6 ч, логично
считать, что причиной раннего некроза (первые часы) является ме-
ханический фактор, а в более поздний период — гипоксия. В ре-
зультате прямой деструкции тканей в кровь поступают внутрикле-
точные субстанции (лизосомы, митохондрии и др.); при" компрес-
сионно-ишемическом поражении мышц в основном накапливаются
и поступают в системный'кровоток «ишемические токсины» (мета-
болиты анаэробного гликолиза). И в том ив другом случае возни-
кают расстройства кровообращения и дыхания, но при воздействии
«ишемических токсинов» симптомы нарастают медленнее. Преиму-
щественной деструкцией мышц объясняют случаи быстрой смерти
при относительно непродолжительном воздействии травмирующего
агента. Следовательно, прямой параллелизм между объемом пов-
реждения и длительностью травмирующего воздействия, с одной
стороны, и выраженностью клинических проявлений синдрома дли-
тельного раздавливания тканей, с другой — отсутствует, поскольку
- большое значение .имеет характер повреждения.
В формировании патологических реакций, особенно на ранних
стадиях синдрома длительного раздавливания тканей, имеет зна-
чение ноцицептивная импульсация.
В первые часы после извлечения из-под завалов пострадавшие
жалуются на боль и нарушение движений в суставах поврежденной
конечности. Местно отмечаются гипо- или анестезия, отсутствие су-
хожильных рефлексов, вялый" паралич (частичный, полный). Одна-
ко общее состояние в течение некоторого времени может оставать-
ся стабильным. В дальнейшем нарастают слабость, головокруже-
ние, заторможенность, тошнота, бледность кожных покровов, хо-
лодный пот, тах-икардия.
В связи с этим целесообразно выделять три степени ишемии
конечности, для каждой из которых определен объем помощи при
компрессионной травме.
1. Компенсированная ишемия, при которой, несмотря на дли-
тельное сдавление, не возникло нарушений кровообращения и об-
мена веществ. Она характеризуется сохранением активных движе-
ний. Отмечается сохранение тактильной и болевой чувствительнос-
ти. Жгут, наложенный перед извлечением сдавленной конечности
из завала, после извлечения необходимо срочно снять.
2. Некомпенсированная ишемия, при которой тактильная и бо-
левая чувствительность отсутствуют. Пассивные движения свобод-
ны, но активных уже нет. Трупного окоченения нет. Жгут следует
срочно снять, так как его нахождение на конечности опасно из-за
продолжающейся ишемии от сдавления и гибели конечности (в
пределах 6—12 ч от начала сдавления).
3. Необратимая ишемия, при которой, помимо утраты тактиль-
ной и .болевой чувствительности, активных движений, отмечается
главный признак—утрата пассивных движений (иначе говоря,
•трупное окоченение мышц). Жгут снимать нельзя. Необходима ам-
путация конечности выше жгута.
Наконец, всякое длительное сдавление, приведшее к ишемии,
завершается некрозом мышц, который заканчивается влажной или
сухой гангреной со всеми вытекающими последствиями.
Различают следующие варианты синдрома длительного раздав-
ливания тканей:
1. По механизму воздействия:
раздавливание;
сдавление прямое;
сдавление позиционное.
2. По локализации приложения силы:
грудь, живот, таз, кисть, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро.
• 3. По Наличию сочетанных повреждений:
"внутренних органов;
костей, суставов;
магистральных сосудов, нервных стволов.
4. По осложнениям:
ишемия конечности (компенсированная, некомпенсированная, необрати-
мая);
со стороны внутренних органов и систем (инфаркты миокарда,-пневмо-
ния, отек легких, жировая эмболия и др.);
гнойно-септические процессы.
5. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
6. По периодам компрессии: ранний, промежуточный, поздний.
7. По наличию комбинированных поражений:
кровопотеря;
ожоги, отморожения;
баротравма;
лучевая болезнь;
отравление химическими веществами.
Рассматривая клинику синдрома длительного раздавливания
тканей в динамике, можно выделить 3 периода: ранний—с преоб-
ладанием явлений шока (до 3-го дня после травмы); промежуточ-
ный—определяемый признаками ОПН (с 3-го до 8—12-го дня),
поздний, или выздоровления (с начала 2-й недели до 1—2 мес).
Цель лечебной помощи при синдроме длительного раздавлива-
ния тканей на разных этапах следующая: на догоспитальном эта-
пе—эффективное обезболивание, предельно раннее ощелачивание
организма, введение .натрия гидрокарбоната внутривенным и перо-
ральным путем, предупреждение катастрофической плазмопотери с
помощью тугого бинтования; в стационаре— быстрая коррекция ги-
перкалиемии, ацидоза, активная инфузионная терапия и профилак-
тика ОПН.
Электротравма.
При авариях на производстве, во время землетрясений нередки
случаи поражения людей электрическим током.ГПод электротрав-
мой подразумевается непредвиденное патологическое действие
электрического тока на организм, вызывающее системные функ-
циональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхатель-
ной систем и местные поражения. Электрический ток может ока-
зывать повреждающее влияние на весь' организм и отдельные
ткани.
Электротравма составляет 1—1,5 % всех видов травм, а по час-
тоте летальных'исходов занимает одно из первых мест. Число по-
гибших от воздействия электрического тока в мире ежегодно до-
стигает 25 000.
Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений
зависит от условий поражения: силы, напряжения электрического
тока, длительности воздействия его, вида (постоянный, перемен-
ный), пути прохождения, электропроводности кожи, общего физио-
логического состояния организма, характера окружающей среды
(сухая, влажная).
При силе тока 0,9—3,5 мА у человека появляется ощущение
воздействия его на организм, 3,5—4,5 мА—легкие судорожные со-
кращения мышц пальцев рук, 13—14 мА — самостоятельное раз-
жатие и освобождение от проводника возможно с большим тру-
дом, 15 мА и более—самостоятельное высвобождение из-под дей-
ствия тока невозможно, 25—30 мА—возникает паралич дыхатель-
ных мышц, 100 мА—фибрилляция желудочков сердцаУНизкое
сопротивление тканей во влажной среде, наличие повреждений на
"коже могут способствовать электротравме даже при напряжении.
тока в 36 В, так как сила тока (согласно закону Ома) прямо про-
порциональна напряжению и обратно пропорциональна сопротив-
лению^ОСар актер тока (постоянный или переменный) имеет значе-
ние только при его напряжении до 450—500 В. В этом диапазоне
более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении
опасность повреждений в результате воздействия переменного и
постоянного тока—аналогичная. Наиболее опасный, путь прохо-
ждения тока (петля тока) — через сердце, легкие, ЦНС, так как
при этом велика угроза нарушения функции этих органов и систем
. с развитием терминального состояния. Мокрая одежда, обувь,
влажная, потная, поврежденная кожа создают минимальное со-
противление току, и опасность поражения резко возрастает.
Однако чем сильнее сопротивление кожи, тем слабее общее
действие тока, и более выражены местные повреждения.
Для возникновения электротравмы не обязателен непосредст-
венный контакт с токонесущим предметом. Ток может поражать
человека при высоком напряжении через дуговой разряд на рас-
стоянии. При падении и контакте с землей высоковольтного про-
вода электрический ток «растекается» на определенном участке
земли. В этих случаях возникает «шаговое» напряжение при под-
ходе к месту падения провода, которое находится в радиусе около
10 шагов.
В момент прохождения тока через организм в зависимости от
вышеперечисленных факторов могут возникнуть нарушения 4 сте-
пеней:
1) судорожное сокращение мышц без потери сознания;
2) судорожное сокращение мышц с потерей сознания; дыхание
и сердечная деятельность при этом не нарушены;
3) судорожное сокращение мышц с потерей сознания, наруше-
нием дыхания и сердечной деятельности;
4) клиническая смерть.
Развитие терминальных состояний при прохождении тока через
организм происходит вследствие фибрилляции желудочков, оста-
новки сердца в результате раздражения блуждающего нерва, спаз-
ма венечных сосудов, остановки дыхания из-за'угнетения дыха-
тельного центра, тетанического спазма дыхательных мышц или
голосовой щели. Эти расстройства возникают при верхних петлях
тока (рука—голова, рука—рука, левая рука—правая нога) или
полной петле тока (две руки —две ноги).
Потеря сознания при электротравме наблюдается в 71 % слу-
чаев. Чаще она длится от нескольких минут до 1 ч. Однако у от-
дельных пострадавших сознание может отсутствовать больше су-
ток. Признаки поражения.ЦНС проявляются клоническими и тони-
ческими судорогами, головной болью, сонливостью, ретроградной
амнезией. Реже возникают очаговые повреждения головного и
спинного мозга. Все эти явления чаще возникают в тех случаях,
когда местом «входа» тока была голова или верхние конечности
пострадавшего.
Потеря сознания при электротравме сопровождается также
угнетением дыхания, вплоть до его остановки, и нарушениями сер-
дечно-сосудистой деятельности — тахикардией, аритмией, сниже-
нием АД. Возможно также развитие ОПН, нарушение зрения. Под
действием электрического тока в момент его прохождения через
организм иногда возникают компрессионные переломы и вывихи в
результате резкого сокращения мышц. Чаще всего это компресси-
онные переломы позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугор-
ка плечевой кости, вывихи плеча.
Самым опасным проявлением электротравмы является прекра-
щение кровообращения и дыхания.
Даже после длительного прекращения кровообращения сердеч-
ную деятельность можно восстановить. Восстановление ее у лиц
молодого возраста в течение не более чем через 4—5 мин после
прекращения приводит к полному выздоровлению; у лиц пожилого
и старческого возраста это время короче. Если мероприятия по
сердечно-легочной и церебральной реанимации начать позже, то
сердечную .деятельность удается восстановить, но возникают необ-
ратимые нарушения высшей нервной деятельности.
Электрический ток оказывает повреждающее воздействие на
весь Организм и отдельные ткани. В последнем случае это прояв-
ляется в виде ожогов. Различают следующие формы местных по-
ражений при электротравме:
1. Контактные—в месте входа и выхода и на пути прохожде-
ния гока (истинные электрические ожоги).
2. Поражение от пламени вольтовой дуги или загоревшейся от
него одежды, возникающее при коротком замыкании в электросе-
ти (термические ожоги).
3. Смешанные ожоги.
Для контактных электрических ожогов более характерно об-
ширное повреждение не поверхностных, а глубоко расположенных
тканей. Кроме того, при этом наблюдаются общие патологические
изменения в организме, вплоть до остановки кровообращения.
Для пораженных вольтовой дугой типична клиническая картина
термического ожога. В дифференциальной диагностике между ожо-
гом пламенем вольтовой дуги и электрическим ожогом могут по-
мочь данные анамнеза и объективного исследования.
Электрические ожоги возникают при непосредственном контак-
те тела с источником тока, а при ожоге пламенем вольтовой дуг^
контакт отсутствует. Боль при электрических ожогах умеренная,
гиперемия кожи не выражена, пузыри по периферии или отсутст-
вуют, некроз кожи белого или темно-серого цвета, часто при этом
отмечается обугливание, площадь ожога чаще ограничена, в облас-
ти поражения снижена чувствительность.
Для электрических ожогов характерно развитие «знаков тока»
в виде желто-серых точек или крупных вдавлений в центре крате-
ров диаметром 1—3 см с валиком по периферии без признаков вос-
паления (гиперемия, отек при этом отсутствуют); при небольшой
толщине тканей могут наблюдаться сквозные повреждения.
Ожоги пламенем вольтовой 'дуги не отличаются от обычных
термических ожогов, при этом нередко происходит возгорание
одежды, что может маскировать первичный очаг. Они отличаются
от электрических ожогов'жгучей болью, наличием гиперемии кожи
и образованием пузыря, большой площадью ожога. Клиника ожо-
говой болезни при электрических ожогах не выражена, а при ожо-
гах пламенем вольтовой дуги такая же, как при обычных терми-
ческих ожогах.
Иногда при образовании электрической дуги мельчайшие час-
тицы испаряющего металла токоведущей части могут импрегнйро-
вать ткань (металлизация кожи).
Ожоги от вольтовой дуги, температура которой в стволе дости-
гает 4000 °С, нередко сопровождаются повреждением глаз (ожог
роговицы, конъюнктивы и даже атрофия зрительного нерва).
Неотложная помощь при электротравме определяется, в первую
очередь, тяжестью повреждения. В более легких случаях, когда
не .наступило полного прекращения кровообращения, а наблюда-
ются только загрудинная боль, падение сердечной деятельности,
проявляющееся артериальной гипотензией, тахикардией или бра-
дикардией, нарушениями сердечного ритма, достаточно использо-
вать симптоматическую терапию. Уложить больного, расстегнуть
стягивающие пуговицы, ремень, дать валидол, валокордин, нитро-
глицерин, другие сердечно-сосудистые средства. При нарушениях
дыхания проводится вспомогательная вентиляция, ингаляция кис-
лорода, а при наличии признаков прекращения кровообращения
и дыхания—сердечно-легочная реанимация (см. с. 163). Местное
лечение электрических ожогов не отличается от общепринятых ме-
тодов лечения ожогов (см. с. 303).