Тема «Дифференциальная диагностика при желудочно-кишечных кровотечениях»

1. Актуальность

Длительные, небольшие по объему кровотечения из желудочно-кишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к раз­витию анемии. Острые массивные кро­вотечения часто осложняются геморра­гическим шоком. Диагностическая рабо­та врача по выяснению причины крово­течения осуществляется в подобных слу­чаях одновременно с лечебными меро­приятиями по борьбе с шоком и с целью остановки кровотечения. Решение возникающих при этом проблем может быть достигнуто содружественной работой терапевта, хи­рурга, эндоскописта и рентгенолога. Таким образом, проблема дифференциального диагноза и оказания помощи при желудочно-кишечных кровотечениях значима для профессиональной деятельности врача-выпускника.

МНН	Торговое название	Форма выпуска, доза
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)	Трансамча (Transamcha) Циклокапрон (Cyklokapron) Экзацил (Exacyl)	Амп. 250 мг – 5 мл Амп. 100 мг/мл Амп. 500 мг – 5 мл
Карбахол (Carbachol)	Секретин (Secretinl)	Амп. 40 ЕД
Кальция хлорид (Сalcii chloridi)	Кальция хлорид	Амп. 10% -10 мл
Этамзилат (Etamsylatum)	Дицинон	Амп. 12,5% - 2 мл
Викасол (Vicasolum)	Викасол	Амп. 1% - 1 мл
Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)	Эпсилон-амино-капроновая кислота	Фл. 5% - 100 мл
Фамотидин (Famotidine)	Квамател (Quamatel)	Фл. 20 мг
Омепразол (Omeprazole)	Лосек (Losec)	Фл. 40 мг
Соматостатин (Somatostatin)	Стиламин (Stilamin)	Амп. 250 мкг, 3 мг
Терлипрессин (Terlipressin)	Реместип (Remestyp)	Амп. 2мг, 5мг, 10мг (0,1мг/мл)
Октреотид (Octreotide)	Сандостатин (Sandostatin) Сандостатин Лар (Sandostatin Lar)	Фл. 10мг, 20мг, 30мг Амр. 1мл (0,05; 0,1; 0,5 мг/мл)
Нитроглицерин (Nitroglycerinum)	Нитро (NITRO) Нитро Мак (NITRO MACK) Нитро Поль Инфуз. (NITRO POHL INFUZ.)	Амп. 2мл, 5мл (в 1мл-5мг) Амп. 5 мл (в 1мл-1мг) Амп. 5мл, 25мл (в 1мл–1мг)

1. Основные понятия и положения темы.

Классификация кровотечений желудочно-кишечного тракта:

• кровотечения из верхних отделов ЖКТ

• кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют 80-90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Летальные исходы при подобных кровотечениях в последние годы составляют 5-10%.

Заболевания, при которых наблюдаются кровотечения из верхних отделов жкт

Заболевания	Относительная частота кровотечений, %
Язвенная болезнь	46-56
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки	16-20
Варикозное расширение вен пищевода	9-12
Эрозивный эзофагит и пептическая язва пищевода	4-7
Синдром Мэллори-Вейса	4-4,5
Опухоли пищевода и желудка	3-5
Другие заболевания	4-5

Факторы риска кровотечений в результате язвенной болезни и эрозий желуд­ка и двенадцатиперстной кишки — пожилой возраст, а также приём НПВП. Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, отмечают чаще всего у больных с циррозом печени, но подобные симптомы могут быть и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. В отдельных случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут вызывать ангио-дисплазия сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю), разрыв аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки, туберкулёз или сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения жёлчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения свёр­тываемости крови и другие причины.

План обследования

• Тщательный сбор анамнеза

• Лабораторные исследования (При подозрении на гастроинтестинальное кровоте­чение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (гематокрит, содержание гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, концентрация про­тромбина, фибриногена, и других показателей), определение группы крови и резус-фактора.)

• Инструментальные исследования:

- экстренная эзофагогастродуоденоскопия

- ангиография / сцинтиграфия при невозможности выявить источник кровотечения эндоскопически

Принципы лечения

Общие принципы лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отде­лов ЖКТ — немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью введения внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, введение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии нарушений свёртываемости крови. Гемотрансфузии проводят при шоке, а также при падении концентрации гемоглобина ниже 100 г/л. При кли­нической картине шока добавляют ещё 4 дозы крови, а в случае возобновления кровотечения после первоначальной остановки — ещё 2 дозы.

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного кровотечения — показание к применению эндоскопических методов останов­ки кровотечения, в подобных случаях эффективно снижающих риск повторных кровотечений, вероятность летального исхода, частоту экстренных хирургических вмешательств. В случаях, когда эндоскопические методы остановки кровотечения неэффективны, прибегают к хирургическому лечению.

Профилактика

Профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ включает своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызывать желудочно-кишечные кровотечения. Проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии сни­жает вероятность рецидивов язвенной болезни и язвенных кровотечений (в том числе и ранних рецидивов). Необходимо строже соблюдать показания к назначению НПВП. У лиц с повы­шенным риском возникновения гастропатии, обусловленной приёмом НПВП, применение блокаторов протонной помпы снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Подобная превентивная терапия эффективна и у боль­ных с высоким риском возникновения стрессовых язв (например, при распро­странённых ожогах и после нейрохирургических операций).

Кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки

Кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни. Как правило, оно носит артериальный характер. Наблюдаются кровотечения чаще всего у больных с локализацией язв в средней трети желудка по малой кривизне и на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина гастродуоденальных кровотечений характе­ризуется выраженным появлением симптомов острого кровотечения: слабости, головокружения, тошноты, бледности кожного покрова и слизистых оболочек, холодного пота, иногда обморока. Спустя неко­торое время появляется рвота кровью и "кофейной гущей" (солянокислый гематин), при дуоденальных кровотече­ниях кровавой рвоты может и не быть, а появляется дегтеобразный стул (мелена).

Пульс с самого начала кровотечения учащается, а в дальнейшем в связи с падением артериального давления его наполнение и напряжение уменьшаются, и он может стать еле ощутимым.

Желудочно-кишечное кровотечение нетрудно диагностировать, если у больного наблюдаются кровавая рвота или дегтеобразный стул. К сожалению, эти яркие диагностические признаки по­являются иногда только на 2 — 3-и сутки болезни. Объясняется это задержкой крови в просвете кишок, где она может оставаться вплоть до наступления ле­тального исхода. Отсутствие дегте­образного стула или кровавой рвоты не исключает желудочно-кишечного крово­течения, по меньшей мере в момент осмотра больного.

Для установления источника и причины кровотечения предпочте­ние отдают срочному эндоскопическому исследованию.

Тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях подразделяется на догоспитальный и госпитальный этапы.

Догоспитальный этап. Строгий носилочный режим, а при коллапсе - положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи, пузырь со льдом на живот, вливание внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 4 мл 1% раствора викасола, 4 мл 12,5% раствора дицинона или этамзилата, 10 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При продолжающемся кровотечении и коллапсе необходимо струйное переливание плазмозамещающих растворов, при подъеме АД выше 80 мм рт. ст. капельное переливание, срочная эвакуация больного в стационар.

Госпитальный этап. Этот этап начинается с ряда организационных мероприятий. Больного доставляют в палату интенсивной терапии, где сразу же производится пункция периферической вены, либо катетеризация центральной вены. Продолжая введение плазмозамещающих растворов берут кровь для подробного биохимического исследования, определения групповой и резус принадлежности, после чего приступают к заместительной гемотрансфузии.

Синдром Мэллори-Вейсса

Анатомической основой синдрома Мэллори-Вейсса является обычно ли­нейный разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиальной части желудка или одновременный раз­рыв слизистой оболочки обоих органов. В последнем случае линия разрыва на­чинается в нижней части пищевода, пересекает пищеводно-желудочное со­единение и оканчивается в желудке. В редких случаях разрыв распростра­няется в подслизистую. Другие оболоч­ки остаются неповрежденными.

На долю синдрома Мэллори-Вейсса приходится около 4,5% случаев гастродуоденальных кровотечений. Особенно часто они наблю­даются при алкоголизме, у больных, страдающих от приступа морской бо­лезни или от повторных приступов тя­желой рвоты, появляющихся во время полета на самолете, при беременности. Кровотечение, как правило, оказывается незначительным и обычно не требует экстренного хирургического вмешатель­ства.

Болезнь начинается с приступа тяже­лого кашля или рвоты, которая вскоре становится кровавой. В некоторых слу­чаях незадолго до кровавой рвоты у больных наблюдается мелена. При­мерно у половины больных с синдро­мом Мэллори-Вейсса отмечается га­стрит и у половины — грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы.

Предположительный диагноз синдро­ма Мэллори-Вейсса может быть установлен в каждом случае безболевого желудочно-кишечного кровотечения, на­чавшегося вслед за тяжелым кашлем или повторной рвотой (например, при токсикозе беременности). Оконча­тельный диагноз разрыва слизистой оболочки может быть подтвержден только по данным ФЭГДС.

Портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены (нормальное давление составляет 5-6 мм рт.ст.). Повышение свыше 20 мм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены (портокавальных, каво-кавальных). Отток крови от воротной вены по расширенным коллатералям увеличивается. Варикозно расширенные вены легко разрываются, что приводит к желудочно-кишечному кровотечению.

Наиболее частое и опасное осложнение портальной гипертензии — крово­течение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка; реже оно возникает из геморроидальных узлов прямой кишки.

Кровотечение из вен пищевода и кардиального отдела желудка

Необходимо дифференцировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка от эрозивного гастри­та, хронической язвы, разрыва слизистой оболочки кардии желудка при синдроме Мэллори-Вейсса.

Клиническая картина — кровавая рвота (гематомезис), стул с кровью (мелена), анемия

Диагностические мероприятия:

• ФЭГДС

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ

• Введение назогастрального зонда (позволяет уточнить, где находится источник кровотечения – проксимальнее или дистальнее связки Трейтца)

• Ангиография или радиоизотопное сканирование

Лечение консервативное и хирургическое.

Цели консервативной терапии:

• Остановка кровотечения

• Восполнение потерянной крови.

• Коррекция функции печени.

Методы консервативной терапии:

Медикаментозная гемостатическая терапия: викасол, ε-аминокапроновая

кислота, раствор хлорида кальция и др.

Применение зонда Сенгстакена-Блекмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны каждые 5-6 ч освобождают от воздуха на 5-10 мин. Общая продолжительность применения зонда Сенгстакена-Блекмора не более 48 ч.

Инъекционная склерозирующая терапия:

Склерозирующий препарат, введённый в варикозно расширенные вены,

приводит к их тромбозу. Манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80% случаев; выполняют эндоскопически.

При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ источник кровотечения располо­жен в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Они могут быть явными или скрытыми (оккультными).

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулёз кишечника;

• опухоли и полипы кишечника;

• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);

• острые инфекционные колиты (в том числе псевдомембранозный колит);

• туберкулёз кишечника;

• острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тром­боза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;

• радиационный колит у больных, проходивших курсы лучевой терапии по пово­ду злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая опухоли урологической и гинекологической сфер;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы (анкилостомидоз);

• в редких случаях — амилоидоз и сифилис кишечника;

• иногда кишечные кровотечения отмечают у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.

У 5-10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину кровотечений, несмотря на проведение комплексного инстру­ментального обследования, выявить так и не удаётся.

Диагностические методы:

Для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ использу­ют следующие методы:

• пальцевое ректальное исследование;

• исследование кала на скрытую кровь;

• аноскопия;

• ректороманоскопия;

• колоноскопия;

• ангиография;

• сцинтиграфия;

• компьютерная томография.

Принципы лечения

В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консерватив­ную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.

В случаях, когда кишечные кровотечения обусловлены дивертикулёзом, в 90% случаев их остановка возможна при помощи инфузии вазопрессина во время про­ведения ангиографии. Для проведения пролонгированной инфузионной терапии катетер оставляют в месте введения. Необходимо учитывать, что в течение пер­вых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. Для остановки кровотечения при проведении ангиографии мезентериальных сосудов применяют чрескатетерную эмболизацию. В случаях, когда у больных с дивертикулёзом кишечника не удаётся остановить кровотечение или оно возникает повторно в течение 48 ч, сопровож­дается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирур­гическое лечение (гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза).

Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, необходимо применение монополярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции. При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии возможно восстановление кровотока с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При возникновении осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводят резекцию поражённого участка.

Обязательно проведение базисной терапии заболеваний, вызвавших кишечное кровотечение.

8. Тестовое задание

Укажите один правильный ответ:

1. Для установления источника и причины кровотечения предпочте­ние отдают

А. срочному эндоскопическому исследованию

Б. обзорной рентгенографии брюшной полости

В. МРТ

Г. КТ

2. Окрашивать кал в черный цвет способен препарат

А. дюфалак

Б. креон

В. де-нол

Г. маалокс

3. Длительные, небольшие по объему кровотечения из желудочно-кишечного тракта проявляются

А. гипоальбуминемией

Б. анемией

В. гиперамилаземией

Г. лейкопенией

4. Массивные желудочно-кишечные кровотечения не наблюдаются при

А. острых эрозиях желудка

Б. портальной гипертензии (варикозно расширенные вены пищевода)

В. аденокарциноме толстого кишечника

Г. полипозе желчного пузыря

5. Для клинической симптоматики массивного кровотечения не характерно:

А. мелена

Б. поверхностное дыхание

В. гиперемия лица

Г. потеря сознания

6. Причиной острого желудочного кровотече­ния может быть прием

А. аспирина

Б. омепразола

В. метоклопрамида

Г. ципрофлоксацина

7. Кровотечением может осложниться

А. болезнь Жильбера

Б. болезнь Иценко-Кушинга

В. болезнь Рандю — Ослера

Г. болезнь Бехтерева

8. Наиболее частой причиной желудоч­но-кишечного кровотечения оказываются

А. язвы двенадцатиперстной кишки

Б. рак желудка

В. вари­козное расширение вен пищевода и же­лудка

Г. синдром Мэллори-Вейса

9. Острые язвы желудка, осложненные массивным кровотечением, не характерны для

А. кардиогенного шока

Б. анафилактического шока

В. травматического шока

Г. ожогового шока

10. Источником кровотечения при синдроме Мэллори-Вейса является

А. линейный разрыв слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного

соеди­нения

Б. эрозия нижней трети пищевода

В. варикозно расширенные вены пищевода

Г. язва кардиального отдела желудка

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ по теме «Дифференциальная диагностика при желтухах». 1 - А; 2 - В; 3 - Б; 4 - Г; 5 - В; 6 - А; 7 - В; 8 - А; 9 - Б; 10 – А.

7