Это МОЙ вариант ответа на эти задачи!
Мнение каждого – уникально!
Если у кого-то будут замечания – милости прошу, не стесняясь, обращаться в ПМ.
Задача № 1
Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность III ст. Трикуспидальная недостаточность (?). ХСН стадия IIА, ФК I-II. Инфаркт (хотя возможен и абсцесс, но его частота в 8 раз ниже) селезенки. ТЭЛА. Нижнедолевая инфаркт-пневмония правого легкого. Парапневмонический плеврит. ДН I ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени (не обязательно постгеморрагическая, может быть и анемия хронического (относительно) воспаления, или анемия, как проявление гиперспленизма, то бишь гемолитическая, или септическая, или что угодно - я улыбаюсь.) (последняя скобка – не смайлик, а скобка). Гломерулонефрит (?, тут можно гадать какой вариант поражения, но тем не менее: гломерулонефрит при ИЭ, я выбираю тебя). ХПН II стадия (по Тарееву, по креатинину).
Наркомания, TBC, HBV-, HCV-, HIV-инфекция (последняя просто так, ведь в любом случае проверим – я улыбаюсь).
ЧПУЗИ, микробиологическое исследование крови (4 раза, на высоте лихорадки, до назначения АБТ, что-то еще не помню), КТ/МРТ брюшной полости (инфаркт/абсцесс селезенки, может быть, есть потребность посмотреть и легкие, но я ее не вижу… пока – я улыбаюсь), ЭКГ (причем в и динамике), ОАМ, пробы (по необходимости), гемостазиограмма (тромбоциты, +АДФ, АПТВ, ПВ (или лучше МНО, т.к. будем назначать непрямые антикоагулянты (по крайней мере, рассматривать вопрос об их назначении))) – это тоже не смайлики, б/х крови (калий, глюкоза, альбумин, билирубин, ну, и еще чего-нибудь…), маркеры вирусных инфекций, титры РФ.
Цефтриаксон (100 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Линезолид (50 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Даптомицин (6-10 мг/кг/сут вводится 1 раз, но поскольку новый, применяют его в последнюю очередь)
Комплекс QIIISI, подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, III, aVF, высокий заостренный зубец P.
Задача № 2
Не хочу так же расписывать, поэтому – НПВС-гастропатия, осложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Лекарственная нефропатия (анальгетическая, но опять же, наверное).
Дальше сами, если с чем-то не согласны, в ПМ. Я улыбаюсь.
Задача № 3
Краш-синдром (от сдавления гипсом, например, или пролежень, да мало ли), обострение хронического пиелонефрита на фоне ДГПЖ, ишемический вариант поражения почек на фоне сепсиса (раневого), шока (ну, чего только не бывает – боль?), рак почки (я просто предположил), еще что-нибудь.
ОАК, ОАМ, б/х крови (ищем признаки поражения почек – азот крови, калий, миоглобин и т.п.), показатели КОС (BE, BB, pH), что-то в голову больше ничего не идет… может быть, рентгенография, но, опять же, зачем?
Консервативные – глюконат (или хлорид, но первый лучше) кальция 10 мл 10% раствора, обезболивание, тамсулозин (0,4 мг)/доксазозин (1 мг)(альфа1-адреноблокаторы, показаны при АГ у пожилых с ДГПЖ, но осторожно, т.к. часто возникает ортостатическая гипотензия) или дигидропиридиновые (не-“этисамые” нельзя, т.к. они могут служить причиной развития нефропатии) АК (амлодипин 5 мг), диализные методы. Оперативные – фасциотомия, некрэктомия, ампутация (?, только вот что ампутировать).
Соответственно, либо ИСАГ, либо надо перемерить. Я улыбаюсь.
см. выше.
Единственное, что смущает меня в этой задаче, это пульс… Почему такая брадикардия? Неужто так много калия?
Задача № 4
Болевой синдром - я улыбаюсь.
Большая их часть там перечислена: острый аппендицит, острый аднексит, апоплексия яичника, трубная беременность (разрыв), острый холецистит (сильно сомневаюсь!), обострение хронического пиелонефрит (как минимум, “нелатентная” форма – я улыбаюсь), симуляция (с целью избавления от ребенка – хотел бы улыбнуться, да не могу).
Ктулху, сами подумайте, все то же самое… Могу сказать, что при акушерских и гинекологических патологиях есть симптомы по фамилиям (я не могу найти, то бишь, я и не искал, но, если найдете, скиньте… что-то, типа, симптома Копта?). Да, и еще: особо облучать беременную не стоит.
Смотря что: аппендицит, холецистит, апоплексию – оперировать (беременность сохранять), пиелонефрит – даже не знаю, наверное, консервативно, но беременность прерывать (по-моему, именно так: если не латентная, то пролонгировать нельзя, по приказу; если кто-нибудь знает точнее, отпишитесь), симуляцию – это к узкому специалисту и в органы правопорядка, если бы не биоэтическое мышление, сформировавшееся на отработках по оному предмету – я улыбаюсь. Насчет АБТ при пролонгировании беременности: препаратов безопасных, относящихся к категории А (по FDA) – нет, а есть только препараты, доказавшие свою безопасность на животных (категория В) – пенициллины, цефалоспорины, меропенем (именно он), азитромицин (из макролидов только он, насколько мне известно). Остальные – по жизненным показаниям или, вообще, запрещены. Думайте сами, решайте сами…
Задача № 5
Болевой (как проявление нейролейкоза (маловероятно, но, тем не менее), солидной опухоли головного мозга (напрягает длительность - 13 лет), артериальной гипертензии, поясница – вероятнее всего, дорсопатия; ХТИН не дал бы такого болевого синдрома), артериальной гипертензии, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, анемический, лимфоцитоз (синдром?, может быть, лучше – опухолевой прогрессии?), мочевой, вроде бы все…
После воздействия радиации возникла мутация, приведшая к развитию хронического гемобластоза (скорее всего, лейкоза)(отсюда ЛАП, ГСМ, нейролейкоз (если он есть), лимфоцитоз, анемия (как проявление гиперспленизма или АИ)). Поражение почек возникло либо в связи с воздействием ионизирующей радиации, либо на фоне приема НПВС, либо сочетание двух этих факторов, либо еще чего-нибудь – я улыбаюсь (отсюда – мочевой, гипертензионный и анемический синдромы (как проявление ХПН)). Предварительный диагноз – ХЛЛ (только по возрасту, медленному прогредиентному течению, умеренному увеличению очагов лимфоидной ткани – но я бы не стал высказывать эту гипотезу вслух), III стадия (по K. Rai, так как, ко всему прочему, есть анемия). ХТИН (анальгетическая нефропатия или, возможно, это проявление гипертензионной нефропатии, но для последней цифры подъема АД должны бы быть повыше, изменения в мочевом осадке позначительнее, хотя… все может быть – я улыбаюсь).
Исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, СМАД, ЭКГ, исследование глазного дна, проба Зимницкого, иммунофенотипирование, б/х крови и т.п.
Основное, которое обуславливает тяжесть состояния (боли и т.п.) – ХТИН, основное, которое обуславливает прогноз – ХЛЛ. Смотря как посмотреть… Но я бы вынес ХЛЛ, как основное, а ХТИН, как сопутствующее.
Если CD20+, то Мабтера – Ваш выбор (прогноз, соответственно, благоприятный), если же нет, то полихимиотерапия – COP, CHOP. У больных моложе 50 лет возможна ТКМ, но, как мне кажется, эффективность “не очень”, но целенаправленно я не искал, поэтому это только мое преположение.