Ситуационная задача №1

В послеоперационном периоде по поводу желчно-каменной болезни с деструктивного холецистита с дренированием холедоха по Керу после удаления дренажа у больного образовался желчный свищ, через который отделяется до 800 мл чистой желчи, без тенденции к закрытию. Реакция на стеркобиллин в кале отрицательная. Билирубин крови в норме.

Причины образования свища?

1. Повреждение печеночного протока

2. Забытый камень холедоха

3. Стриктура в области папиллы

4. Индуративный панкреатит

5. Дренаж Кера был поставлен через пузырный проток

Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

1. Фистулографию

2. УЗИ

3. Ретроградную панкреатохолангиографию

4. Чрезкожную или лапароскопическую холангиографию

5. Колоноскопию

В случае выявления камня в холедохе, стриктуре холедоха целесообразно применить лечение?

1.Применить медицинский клей для обтурации свища

2. Произвести эндоскопическую папиллотомию и извлечение камня корзинкой Дормиа

3. В случае невозможности выполнить действие 2, релапаротомию, произвести удаление камня холедоха, проконтролировать проходимость холедоха

4. При наличии стриктуры в области папиллы и невозможности выполнить действия 2 и 3, произвести трансдуоденальную папиллотомию и папиллосфинктеропластику

5. Попытаться извлечь камень из холедоха корзинкой Дормиа и проверить проходимость холедоха повторной фистулографией

Какие были допущены ошибки при выполнении первой операции и ведении больного в послеоперационном периоде?

1. Не было произведено исследование проходимости холедоха

2. Не выявлен камень холедоха

3. Не было необходимости дренировать холедох

4. Не была произведена холангиография перед извлечением дренажа

5. Не обращено внимание на отсутствие стеркобилина в кале

Зав.кафедрой госпитальной хирургии,

профессор М.Г.САЧЕК

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

У больного 46 лет после приема алкоголя и жирной пищи появились сильные боли в эпигастрии ,опоясывающего характера, многократная рвота не приносит облегчения. По поводу подобного характера болей неоднократно лечился в хирургическом стационаре. Объективно: живот умеренно вздут, болезненность по ходу поджелудочной железы, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ответьте на вопросы и объясните Ваши действия:

Ваш предварительный диагноз?

1.Прободная язва желудка

2.Острый холецистит

3.Обострение хронического панкреатита

4.Острый гастрит

5.Болезнь Золлингера-Эллисона

Какие необходимо произвести в первую очередь исследования для уточнения диагноза?

1.УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

2.Пассаж бария по кишечнику

3.Общий анализ крови и мочи

4.Исследование мочи на альфа-амамилазу

5.ФГДС , обзорную рентгенографию брюшной полости

Если при исследовании выявлено: альфа-амилаза в моче 342 г/л час, лейкоциты крови 12х10 в 9 степени, свободного газа в брюшной полости и чаш Клойбера не выявлено, холедох и Вирсунгов проток не расширены, конкрементов в них не определяется. Какое лечение в этой ситуации следует применить?

1.Оперировать больного в экстренном порядке

2.Холод, голод, затем щелочное питье

3.Спазмолитики, анальгетики, внутривенные вливания солевых растворов, растворов глюкозы с инсулином, гемодеза, новокаина, антиферментов

4.Препараты усиливающие секреторную активность желудка и поджелудочной железы

5.Постоянную аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки

6.Морфин.

В случае выявления при УЗИ выпота в брюшной полости, наличии камней в желчном пузыре, следует?

1.Отказаться от операции

2.Выполнить лапароскопию, дренировать брюшную полость, произвести лапароскопическую холецистостомию или холецистэктомию

3.При невозможности выполнить действие 2 оперировать больного

4.Выполнить панкреатодуоденальную резекцию

5.Во время операции произвести только дренирование брюшной полости, холецистэктомию и дренирования желчных протоков не производить.

Зав.кафедрой госпитальной хирургии,

профессор М.Г.САЧЕК

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

У больной ,перенесшей 4 месяца назад острый панкреатит, чувство полноты в эпигастрии, пальпируется безболезненное мягко-эластической консистенции образование размером 10х15 см, температура тела 36,8.

Ответьте на поставленные вопросы и объясните Ваши действия:

Ваш предварительный диагноз?

1.Рак желудка

2.Водянка желчного пузыря

З.Опухоль ободочной кишки

4.Псевдокиста поджелудочной железы

5.Гнойный оментобурсит.

Какие дополнительные методы исследования следует применить?

1.УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, Компьютерную томографию

2,Общий анализ крови, анализы крови на сахар, мочевину, билирубин, амилазу, липазу, трипсин

3.ФГДС

4.Общий анализ мочи, анализ мочи на альфа-амилазу

5.Спленопортографию.

Если при исследовании установлено: опухолевидное образование занимает сальниковую сумку, селезенка и печень не увеличены. В желчном пузыре камни, УЗИ – картина хронического холецистита. Вирсунгов проток 0,4 см, диаметр холедоха 0,6 см. Сахар крови 4,5 г/л, амилаза мочи 38 г/л час, лейкоциты крови 8х10 в 9 степени.

Какое наиболее рациональное лечение следует провести?

1.Консервативную терапию антиферментами, антибиотиками

2.Эндоскопическую гастроцистостомию в сочетании с лапароскопической холецистэктомией

3.В случае невозможности выполнить действие 2, лапаротомию, гастроцистостомию, холецистэктомию

4.Марсупиализацию кисты

5.Панкреатодуоденальную резекцию

В случае нагноения псевдокисты наиболее целесообразно?

1.Ограничиться противовоспалительной терапией

2.Произвести наружное дренирование кисты

3.Произвести внутренне дренирование кисты

4.Произвести продольную панкреатоеюностомию

5.Произвести абдоминизацию поджелудочной железы

6.Произвести панкреатэктомию.

Зав.кафедрой госпитальной хирургии,

профессор М.Г.САЧЕК

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4.

Больная 43 лет, год назад оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. После операции периодически возникают приступы болей в области правого подреберья, сопровождающиеся желтухой, повышением температуры. В настоящее время у больной боли в области правого

Подреберья , желтуха, температура до 39 гектического характера.

Выберите правильные ответы и объясните Ваши действия:

Предварительный диагноз ?

1.Обострение язвенной болезни

2.Постхолецистэктомический синдром ,обусловленный наличием камня холедоха , холангитом

3.Постхолецистэктомический синдром , обусловленный хроническим панкреатитом

4.Мочекаменная болезнь, почечная колика

5.Абсцесс печени

Что необходимо выполнить для уточнения диагноза?

1.ФГДС

2.УЗИ

3.Исследование крови на билирубин

4.Исследование кала на стеркобилин

5.Внутривенную холеграфию

В случае выявления камня холедоха,стриктуры холедоха следует ?

1.Ограничиться применением спазмолитиков ,инфузионной и противовоспалительной терапией

2.Произвести эндоскопическую папиллотомию, извлечекние камня

3.В случае невозможности выполнить действие показана релапаротомия, холангиография на операционном столе, удаление камня, устранение стриктуры ,дренирование холедоха по Керу или Вишневскому

4.Произвести панкреатодуоденальную резекцию

5.Огрпничиться в ходе операции только наружным дренированием холедоха

Что следует проводить в послеоперационном периоде?

1.Противовоспалительную терапию терапию антибиотиками

2.Промывание желчных протоков через наружный дренаж

3.Инфузионную,детоксикационную терапию

4.Применять массивные дозы глюкокортикоидов

5.Контролировать показатели билирубина крови, стеркобилина в кале, общего

анализа крови

Зав.кафедрой госпитальной хирургии,

профессор М.Г.САЧЕК

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больная 44 лет лечилась по поводу заболевания печени. В хирургический стационар поступила с жалобами на обильную рвоту кровью со сгустками. Язвенную болезнь отрицает. При осмотре печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, селезенка незначительно увеличена. Усилен венозный рисунок на передней брюшной стенке.

Выберите правильные ответы и объясните Ваши действия:

Наиболее вероятны диагноз?

1. Портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2. Легочное кровотечение.

3. Носовое кровотечение.

4. Рак желудка с распадом

5. Кровотечение из пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы двенадцатиперстной кишки.

Какие методы диагностики следует применить?

1.Сделать общий анализ крови, определить показатели гематокрита, ОЦК, коагулограмму.