Фаза III. Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия

После восстановления сердечной деятельности и дыхания необходимо провести интенсивные меры по сохранению адекватной функции головного мозга и других жизненно важных органов. Известно, что остановка сердца в течение нескольких минут, приводит к развитию постреанимационной болезни с поражением многих органов и систем (В. А. Неговский). Развитию этой болезни способствует не только общая гипоксия, возникающая в период прекращения кровообращения и дыхания, но и поступление в кровь после восстановления циркуляции токсических продуктов метаболизма, вторично поврежда­ющих жизненно важные органы и системы.

Интенсивная терапия постреанима­ционного периода должна быть направлена на оптимальное под­держание кровообращения, газообмена, КЩС, водно-электролитного баланса и других функций организма. Одновре­менно необходимо проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с последствиями гипоксического повреждения мозга.

Специальные меры для реанимации мозга

Среди мер, используемых для лечения постишемической аноксической энцефалопатии, следует указать на применение анестетиков и гипнотических средств (барбитураты, этомидат), антиконвульсантов, достижение иммобилизации, осмотерапии и гипотермии.

Известно, что барбитураты уменьшают метаболизм мозга и внутричерепной объем крови, предупреждают развитие отека, снижают внутрияремное давление, стабилизируют мембраны, по­давляют судорожную активность. Барбитураты не следует использовать при травме черепа и энцефалитах без контроля за внутричерепным давлением. Необходимо помнить также, что в состоянии шока и комы барбитураты на фоне гиповолемии могут вызвать остановку сердца. К другим мерам защиты мозга от последствий гипоксии относятся осмотерапия (маннитол 0,5 г/кг в/в + 0,3 г/кг в/в в час; лазикс 0,5—1 мг/кг в/в), кортикостероиды (метилпреднизолон 5 мг/кг в/в + 1 мг/кг каждые 6 ч или дексаметазон 1 мг/кг в/в + 0,2 мг/кг каждые 6 ч в течение 2—5 дней).

Для сохранения внутричерепного давления на уровне 15 мм рт. ст. или ниже используют также гипервентиляцию (Расо2 ДО 20 мм рт. ст.) и гипотермию (30—32° С).

Приводим мероприятия по интенсивной терапии постреанима­ционной болезни.

Стандартные мероприятия по лечению комы вследствие гипоксического повреждения головного мозга (по п. Сафару)

А. Для экстракраниального гомеостаза

1. Контроль среднего АД (САД); нормализация ОЦК. Увеличение объема плазмы (10 мл/кг); вазопрессор+вазодилататор:

а) кратковременная умеренная гипертензия (САД 120—140 мм рт. ст.) в тече­ние 1—5 мин после восстановления кровообращения;

б) сохранение нормотензии (СДА 90 мм рт. ст.) или незначительной гипертен-зии (САД 100—120 мм рт. ст.) в период комы (после травмы черепа сохранять нормотензию или незначительную гипотензию. САД 60—90 мм рт. ст.);

в) введение катетера в артерию или центральную вену, введение баллонного катетера в легочную артерию (оптимально).

2. Иммобилизация небольшими дозами релаксантов. При необхо­димости ИВЛ.

3. Внутривенное введение препаратов для анальгезии - анестезии и предупрежде­ния (лечения) судорог. Тиопентал или пентобарбитал 5 мг/кг внутривенно+2 мг/кг в час (тотальная доза 30 мг/кг) или диазепам (седуксен), или этомидат, или дилантин.

4. Артериальное РС02 25—35 мм рт. ст. при ИВЛ.

5. Артериальный рН 7,3—7,6.

6. Артериальное РО свыше 100 мм рт. ст., содержание 0₂ в дыхательной смеси (FiO)—50% минимальное РЕЕР (постоянное положительное давление на выдохе).

7. Кортикостероиды: метилпреднизолон 5 мг/кг в/в1 мг/кг через час в/в или дексаметазон 1 мг/кг в/в+0,2 мг/кг через 6 ч в течение 2—5 дней.

8. Гематокрит 30—35%; нормальное содержание электролитов. Коллоидно-осмотическое давление в плазме выше 15 мм рт. ст. (содержание альбумина 30 г/л). Осмолярность сыворотки 280—330 мосмоль/л.

9. Поддержание нормотермии. Избегать гипотермии!

10. Введение жидких растворов: не использовать водных растворов декстрозы, применять 5—10% раствор декстрозы в 0,25—0,5% растворе хлорида натрия в/в в дозе 30—50 мл/кг за 24 ч (у детей 100 мл/кг за 24 ч) с добавлением калия при необходимости.

11. Питание: 20% декстроза, аминокислоты, витамины, электролиты.

Б. Для интракраниального гомеостаза

1. Исключить множественные повреждения (анамнез, клиническая картина, цереб­ральная ангиография или сканирование).

2. Мониторное измерение внутричерепного давления после черепно-мозговой травмы и энцефалите. Поддерживать внутричерепное давление на уровне 15 мм рт. ст. или ниже следующими путями:

а) гипервентиляцией (Расо2 Д° 20 мм рт. ст.);

б) дренированием желудочков мозга и выведением спинномозговой жидкости

в) применением маннитола 0,5 г/кг в/в - 0,3 г/кг в/в в час. При отсутствии контроля за внутричерепным давлением можно одиомоментно ввести маннитол в дозе 1 г/кг;

г) введением фуросемида (лазикс) 0,5—1 мг/кг в/в;

д) введением тиопентала 2—5 мг/кг в/в (повторить при необходимости) :

е) введением кортикостероидов

ж) гипотермиея 30—32° С с управляемым на короткий период (3—12 с) дыханием, релаксантами, анестегиками, вазодилататорами.

3. Мониторинг ЭЭГ (желательно).

4. Дополнительные измерения (мозговой кровоток и метаболизм, состав спинно­мозговой жидкости и т. д.).

5. Оценка степени повреждения мозга и глубины комы.