Міністерство охорони здоров’я України

Центральний методичний кабінет

з вищої медичної освіти

Дніпропетровська державна медична академія

Основи обстеження хворого

та схема історії хвороби

Кишеньковий довідник

Дніпропетровськ

2002

Затверджено центральним методичним кабінетом Дніпропетровської державної медичної академії для студентів вищих медичних навчальних закладів

Протокол № 6 від « 19 »_березня 2002 року.

Затверджено ЦМК з вищої медичної освіти міністерства охорони здоров’я України.

Протокол № 4 від « 18 »_жовтня 2002 року.

Дніпропетровськ

2002

Міністерство охорони здоров’я України

Центральний методичний кабінет

з вищої медичної освіти

Дніпропетровська державна медична академія

Основи обстеження хворого

та схема історії хвороби

Кишеньковий довідник

Дніпропетровськ

2002

Автори: акад. АМН України, проф. Г.В. Дзяк,

член-кор. АМН України, проф. В.З. Нетяженко,

проф. Т.А. Хомазюк, к.м.н. І.М. Кардашевська,

к.м.н. М.Г. Кобзар, к.м.н. К.Ю. Єгоров,

доц. В.М. Березовський, доц. Л.М. Шендрик,

доц. С.Й. Крижанівська, к.м.н. Ю.П. Артамонов,

к.м.н. В.І. Березуцький, І.С. Борисова,

О.І. Кравченко, к.м.н. Л.І. Новоженіна, В.І. Кравчатий

Основи обстеження хворого та схема історії хвороби: Навчальний посібник. - Дніпропетровськ; МОЗ України, ДДМА, 2002. – 68 с.

Анотація

В навчальному посібнику приведено алгоритм професійних дій лікаря як стандарт методики клінічного обстеження хворого. Особлива увага приділена деталізації засобів суб’єктивного та об’єктивного клінічного обстеження хворого. Крім того, подані сучасні методи лабораторного та інструментального дослідження хворого при захворюваннях внутрішніх органів. Окремо викладені основи лікарської деонтології та схема історії хвороби.

Для студентів навчальних закладів вищої медичної освіти 3-4 рівнів акредитації і лікарів інтернів, як кишеньковий навчально-методичний довідник.

Рецензенти:

професор, д.м.н. О.М. Ковальова,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1 ХДМУ

професор, д.м.н. С.М. Крутіков,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб КДМУ ім. С.І. Георгієвського

ЗМІСТ

Вступ______

Основи обстеження хворого 1

та схема історії хвороби 1

Основи обстеження хворого 3

та схема історії хвороби 3

Amat victoria curam! 12

Вступ 12

Sapienti sat 16

Найважливіші риси характеру лікаря: 16

Основні акценти лікарської деонтології 18

Nota bene! 19

МАЙБУТНЬОМУ ЛІКАРЮ: 19

турботу про Вашого пацієнта вважайте першою Вашою турботою 19

ставтеся до кожного Вашого пацієнта чемно й уважно 19

шануйте гідність і таємниці пацієнта 19

слухайте пацієнта та поважайте його думку 19

надавайте пацієнтам інформацію, що буде зрозуміла їм 19

шануйте права пацієнтів, що надають їм можливість вибору методів лікування 19

підтримуйте професійні знання й уміння на рівні вимог сучасності 19

визнавайте ліміт Вашої професійної компетенції 19

будьте чесним і заслуговуйте довіру 19

поважайте та зберігайте конфіденційну інформацію 19

засвідчитесь, що Ваші професійні переконання не компрометують допомогу хворому 19

дійте швидко, щоб застерегти пацієнта від ризику, якщо Ви маєте підставу думати, що Ви або Ваші колеги не можуть повністю забезпечити достатню допомогу 19

уникайте зловживань посадою лікаря 19

працюйте з Вашими колегами таким чином, щоб найкраще відповідати інтересам пацієнтів 19

Структура обстеження хворого та історії хвороби 20

Qui bene interrhogat bene diagnoscit 21

РОЗДІЛ I. 21

Розпитування (interrhogatio) 21

Анамнез (anamnesis) 21

1. Паспортні дані та загальні відомості 21

Scientia documentalis, pars officialis 21

2. Скарги хворого* 21

Molestiaе aegroti 21

Характеристика або деталізація скарг 22

Molestiaе typicus (naturalis) 22

Система органів дихання 22

Система органів травлення 26

Система органів сечовиділення 29

Система органів руху 30

Ендокринна система 31

Нервова система та органи чуттів 31

Система органів кровотворення 32

Загальні скарги: 33

Molestiaе communis 33

4. Історія хвороби 33

Anamnesis morbi 33

Anamnesis vitae 35

9. Алергологічний анамнез: 37

10. Професійний анамнез:* 37

11. Епідеміологічний анамнез: 39

Qui bene diagnoscit, bene curat 39

РОЗДІЛ II 40

Об'єктивне клінічне обстеження 40

Ехреrimentum clinicus objeсtivus 40

6. Загальний огляд* 40

Inspectio communis 40

7. Система органів дихання 43

Systema organus respiratorius 43

ОГЛЯД ІNSРЕСTIО 43

ПАЛЬПАЦІЯ РАLРАTІО 44

ПЕРКУСІЯ РЕRСUSSІО 44

АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSСULTATIO 45

Systema organus circularus sanguinis 46

Обстеження серця 46

Еxреrimentum соrdis 46

ОГЛЯД INSPECTIO 46

ПАЛЬПАЦІЯ РALPATIO 46

ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 46

Обстеження судин 48

Experimentum vasorum 48

ОГЛЯД INSPECTIO 48

ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 48

ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 49

АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 49

9.Система органів травлення 49

Systema organus digestorium 49

ОГЛЯД INSPECTIO 49

ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 50

ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 51

АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 52

10.Система сечовидільних органів 53

Systema organus uropoetica 53

ОГЛЯД INSPECTIO 53

ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 53

ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 53

АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 54

11. Система органів кровотворення* 54

Systema organus haemopoeticus 54

ОГЛЯД INSPECTIO 54

ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 54

ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 54

АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 54

12. Ендокринна система* 54

Systema incretorius 54

ОГЛЯД INSPECTIO 54

ПАЛЬПАЦІЯ PALPATIO 55

АУСКУЛЬТАЦІЯ AUSCULTATIO 55

13. Нервова система* 55

Systema nervosum 55

ОГЛЯД INSPECTIO 55

ПЕРКУСІЯ PERCUSSIO 55

14. Система органів руху* 55

Systema organus kinesis 55

Literare 57

Схема історії хвороби 57

Schema historiae morbi 57

Історія хвороби 60

Historia morbi 60

1.Етапний – охоплює період кожних 10 днів перебування хворого в стаціонарі і оформлюється з метою вирішення лікарською контрольною комісією питання про непрацездатність хворого 70

Список рекомендованої літератури 74

• Лікар завжди повинен підтримувати найбільш високі професійні стандарти •

(із Міжнародного кодексу медичної етики, прийнятого Асамблеєю Всесвітньої медичної Асоціації, Лондон, Великобританія, жовтень 1949, доповненого 22-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, серпень 1968 та 35-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, жовтень 1983)

Amat victoria curam!

Перемога любить старанних!

Катулл

Вступ

Три основних аспекти складають сутність професійної лікарської діяльності:

• діагностика (diagnostica)

• лікування (curatio)

• профілактика (prophilaxis).

Тобто, по-перше лікар повинен розпізнати хворобу, щоб лікувати хворого. Проте, неможливо розпізнати хворобу, не володіючи основними методами обстеження хворого. Розумовий процес розпізнавання базується на об’єктивній інформації про результати обстеження хворого згідно класичних пропедевтичних канонів, що складають основу вітчизняних лікарських традицій.

Відомий лікар, видатний педагог Г.А.Захар’їн (1891) навчав, що єдино вірним шляхом є проведення всебічного обстеження хворого в загальноприйнятому порядку, але цей шлях є тяжким та повільним.

Це шлях від симптомів до провідних синдромів і, нарешті, до діагнозу як для студента, так і для кваліфікованого лікаря. Запорукою успішності розпізнавання хвороби на цьому шляху є уміння виявити провідні симптоми та провести їх аналіз. В той же час помилково трактована ознака хвороби ні при якому удосконаленні подальших дій не веде до правильного тлумачення діагнозу.

Даний посібник навчає студентів, які вперше прийшли в клініку, порядку та послідовності у вивченні хворого, а саме навчає розпізнавати хворобу, а також сприяє формуванню стереотипу професійної діяльності лікаря. Для студентів старших курсів та лікарів-інтернів даний посібник має стати кишеньковим довідником у роботі з хворим для відпрацювання практичних навичок стереотипу професійних дій та формування клінічного мислення.

Студенту пропонується діагностичний алгоритм, котрий являє собою послідовність лікарських дій та розумових операцій для розпізнавання хвороби, що проявляється певними синдромами.

Одержані при суб’єктивному і об’єктивному обстеженні хворого факти повинні бути оформлені студентом у вигляді класичної історії хвороби, складанню якої допоможе дана схема та додатки до неї.

Розробкою систематизації обстеження хворого та веденню детальних записів історії хвороби треба завдячити видатному вітчизняному клініцисту М.Я. Мудрову, який вважав: “...історія хвороби повинна мати риси точного опису того, що сталося, а відтак бути справедливою. В ній не тільки ті явища слід описувати, котрі раніш мали місце. Не слід вигадувати для виправдання свого лікування чи своєї точки зору те, що не мало місця. Історію хвороби слід складати ретельно, тобто головні явища викладати першими... При цьому менш значного не випускати, подібно живописцю, що зображує на обличчі людини найменш помітні риси і тіні.”

Історія хвороби – один із провідних медичних документів, що призначається для запису спостережень за станом хворого протягом всього періоду лікування в лікувально-профілактичному закладі.

Історія хвороби є документом первинного обліку. В поліклініках історією хвороби є медична карта амбулаторного хворого (облік ф. №025/у). В стаціонарі історією хвороби є медична карта стаціонарного хворого (облік ф. №003/у). Оформлення цих первинних медичних документів здійснюється згідно встановленої форми на спеціальних уніфікованих бланках, що складаються з титульного листа та вкладних листів, на яких викладається “quinta essentio” класичної історії хвороби.

Історія хвороби повинна бути написана старанно, детально та охайно, так, щоб у ній цілком були відображені зміни, виявлені у хворого. При цьому студент повинен пам’ятати, що історія хвороби є важливим медичним, статистичним, науково-дослідним та юридичним документом, який відображає роботу лікаря (на етапі навчання – студента).

Посібник також робить акценти на деонтологічні принципи роботи в клініці. Насамперед – це взаємовідносини лікаря і хворого, висловлені ще арабським лікарем Абу Фараджі (VIII століття):

“Дивись, – каже лікар хворому, – ми втрьох:

я – лікар, ти – хворий та вона – хвороба.

Якщо ти будеш у союзі зі мною,

то ми вдвох подолаємо твою хворобу,

але якщо ти піддасися хворобі ,станеш на її бік,

ви разом зможете подолати мене і я тобі не допоможу."