Ингаляционные анестетики Механизм действия

Механизм действия ингаляционных анестетиков до настоящею времени неизвестен и представляет одну из величайших тайн современной фармакологии. Сила действия ингаляционных анестетиков связана, как правило, с их жирорастворимостью (взаимосвязь Мейера-Овертона: табл. 1), что и послужило причиной развития концепции, согласно которой летучие анестетики растворяются в липидах клеточной мембраны неспецифическим образом, нарушая ее функцию и влияя тем самым на структуру и функцию протеинов (например, ионных каналов) в липидной оболочке. Однако существуют некоторые свидетельства того, что ингаляционные анестетики могут реализовывать свой эффект, прямо и специфически взаимодействуя с мембранными белками.

Таблица 1. МАК кислорода и жирорастворимость (выраженная коэффициентом растворимости масло/газ)
Агент	МАК, %	Коэффициент растворимости масло/газ
N20 Десфлюран Эфир Энфлюран Изофлюран Галотан Трихлорэтилен	105 7 1,9 1,68 1,15 0,78 0,17	1,4 18,7 65 98 97 220 960

Сила действия

Сила действия классически определяется минимальной альвеолярной концентрацией. МАК- это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой у 50% пациентов со спонтанным дыханием не возникнет двигательного ответа на разрез кожи. МАК обратно пропорциональна жирорастворимости (см. табл. 1).

Начало действия

При рассмотрении начала действия ингаляционных анестетиков следует отметить их фундаментальное отличие от внутривенных агентов. Эффекты нелетучих препаратов связаны с их концентрацией в плазме или тканях, чего нельзя сказать об ингаляционных анестетиках; в этом случае важное значение имеет парциальное давление агента, а не его концентрация. Следовательно, если ингаляционный анестетик хорошо растворим в крови, парциальное давление растет медленно, так как значительное количество агента растворяется. Таким образом, при использовании агентов, растворимых в крови, начало анестезии бывает замедленным, а при относительно нерастворимых агентах быстрым. Это правило применимо и для восстановления после анестезии. В табл. 2 приведены наиболее часто используемые ингаляционные анестетики (в порядке скорости наступления действия) и их относительная растворимость в крови (коэффициент растворимости кровь/газ).

Таблица 2. Растворимость летучих агентов в крови (выраженная коэффициентом растворимости кровь/газ)
Аген	Коэффициент растворимости кровь/газ
Десфлюран N20 Изофлюран Энфлюран Галотан Трихлорэтилен Эфир	0,42 0,47 1,4 1,9 2,3 9,0 12,0

Предполагается, что альвеолярное парциальное давление (РА) эквивалентно парциальному давлению в церебральных артериях, а следовательно, и глубине анестезии. При фиксированном парциальном давлении вдыхаемого газа (РI) скорость, с которой РА приближается к РI, связана со скоростью наступления действия (рис 1). Она высока у агентов с низкой растворимостью в крови (например. N2О) и относительно низка у более растворимых агентов (например, галотан).

Ясно, что растворимость анестетика в крови является основной детерминантой скорости наступления анестезии, но значительное влияние могут оказывать и другие факторы. Важное значение имеет скорость поступления анестетика в альвеолы; следовательно, повышение РI при установке испарителя (фактор, лимитированный раздражающим влиянием на дыхательные пути у пациентов со спонтанным дыханием), уменьшение мертвого пространства наркозного аппарата и увеличение альвеолярной вентиляции повышают скорость индукции анестезии. При сниженном сердечном выбросе относительно меньшее количество анестетика удаляется из альвеол и РА растет, быстрее приближаясь к РI. Следовательно, индукция анестезии у пациентов со сниженным сердечным выбросом осуществляется быстрее, и наоборот. Как скорость поступления анестетика, так и сердечный выброс оказывают особенно значительное влияние при использовании агентов, относительно растворимых в крови; в случае применения нерастворимых агентов (например N20) степень влияния ниже.

Нарушение вентиляционно - перфузионного соотношения может уменьшить скорость индукции; этот эффект более значим в случае использования низкорастворимых агентов. Например, при коллапсе одного легкого (т е перфузируемого, но не вентилируемого) повышение вентиляции или вдыхаемой концентрации анестетика типа галотана будет способствовать компенсации. Однако этого не произойдет при применении N20 .