Деполяризующие миорелаксанты.

Дитилин (сукцинилхолин, курацит, листенон, миорелаксин). β-Диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты дийодметилат. Белый кристаллический порошок, легкорастворимый в воде. При стерилизации своих свойств не изменяет. Растворы дитилина нестабильны, особенно в щелочной и теплой среде. Уже через 3 ч препарат может потерять 50% своей активности. Используется в 1—2% растворах из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела больного. Через 10—20 с после внутривенного введения препарата начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15—20 с. с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3—5 мин. Самостоятельное дыхание и мышечный тонус восстанавливаются быстро в течение последующих 1'/2—2 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы дитилина в дозе 40—60 мг.

В большинстве случаев не оказывает существенного влияния на функции жизненно важных органов. У некоторых больных, однако, вызывает брадикардию, особенно при введении первоначальных доз. Описаны также случаи кратковременных асистолий. Ввиду того что дитилин резко повышает внутриглазное давление, применять его у больных, страдающих глаукомой, не следует.

Дитилин быстро гидролизуется с помощью ложной холинэстеразы крови на сукцинилмонохолин. Вторая фаза гидролиза протекает медленнее и состоит в расщеплении сукцинилмонохолина на янтарную кислоту и холин с помощью уже двух ферментов: псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.

Причиной продолжительного апноэ после введения дитилина могут быть следующие факторы: а) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемой у тяжелых и ослабленных больных; б) накопление оказывающего курареподобное действие сукцинилхолина при использовании больших доз дитилина или уменьшении диуреза; в) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется недеполяризующим; г) врожденный дефект псевдохолинэстеразы (атипичная псевдохолинэстераза); д) электролитные расстройства (гипокалиемия); е) нарушения КЩС (гиперкапния, ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких.

Из других осложнений следует указать на возникновение мышечных болей после операции. Профилактикой этого осложнения является предварительное внутривенное введение 5 мг тубокурарина за 1 мин до инъекции дитилина.

В современной анестезиологии дитилин целесообразно использовать при интубации трахеи, проведении коротких операций и диагностических манипуляций. При отсутствии недеполяризующих релаксантов его можно применять и при продолжительных операциях.

Недеполяризующие миорелаксанты.

Тубокурарин-хлорид (тубарин). Алкалоид трубчатого кураре. В чистом виде выделен Кингом в 1935 г. Относится к четвертичным аммониевым соединениям. Бесцветные кристаллы препарата хорошо растворяются в воде и солевых растворах. Растворы тубокурарина довольно стойки, не разлагаются на свету. Применяют препарат внутривенно, в дозе 0,3—0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Действие его начинается плавно без фибрилляции мышц. Через 3—5 мин наступают полная релаксация мышц и апноэ. Миоплегия начинается с мышц глаз и век, затем распространяется на мимические и жевательные мышцы, переходит на мышцы гортани, глотки, конечностей, живота и т. д. В последнюю очередь расслабляется диафрагма. Восстановление мышечного тонуса происходит в обратном порядке. Повторные дозы тубокурарина оказывают более сильное и продолжительное действие, поэтому должны быть меньше первоначальной. Учитывая возможность индивидуальной высокой чувствительности к препарату, введение его начинают, как правило, с тест - дозы в 5 мг. Тубокурарин оказывает легкое ганглиоблокирующее действие, степень которого возрастает при введении больших доз препарата. Существенного влияния на функции жизненно важных органов не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связывают с ганглиоблокирующим эффектом препарата.

К недостаткам тубокурарина относится его гистаминогенное действие, способствующее развитию ларинго- и бронхоспазма. Следует, однако, отметить, что указанные осложнения наблюдаются весьма редко. Выведение препарата из организма происходит главным образом с мочой, причем 30—35% общей дозы выделяются в неизмененном виде. Процесс инактивации тубокурарина в организме окончательно не установлен. Имеются данные, что он вступает в связь с белками плазмы, специфическими рецепторами скелетных мышц, другими органами и тканями. Антидотами тубокурарина являются прозерин и галантамин.

До настоящего времени тубокурарин является наиболее популярным релаксантом в мире. Особенно эффективен в период поддержания наркоза, т.е. в процессе всего оперативного вмешательства. Для интубации трахеи тубокурарин практически не используют, отдавая предпочтение быстродействующим деполяризующим релаксантам, обеспечивающим лучшие условия.

Диплацин. 1,3-Бис-(β-платинециний-этокси)-бензол дихлорид. Синтетический релаксант недеполяризующего действия. В дозе 3—4 мг/кг вызывает полную мышечную релаксацию и апноэ. При внутривенном введении максимальный миопаралитический эффект возникает через 5—6 мин и продолжается до 30—40 мин и более. При повторных введениях препарата дозы должны быть уменьшены в 2—4 раза, так как отмечается четкий кумулятивный эффект. Восстановление нервно-мышечной проводимости в этих случаях занимает несколько часов.

Существенного влияния на функции жизненно важных органов препарат не оказывает. Ганглиоблокирующий эффект проявляется в меньшей степени, чем у тубокурарина, и только при использовании больших доз (6—10 мг/кг).

Основным недостатком диплацина является плохая управляемость наркоза, связанная с тем, что дозы препарата, вызывающие апноэ, оказывают более длительное расслабляющее воздействие на мышцы, в том числе дыхательные. Кроме того, индивидуальная чувствительность к препарату чрезвычайно вариабельна. Все сказанное является причиной ограниченного применения диплацина в анестезиологической практике.

Панкурониум-бромид (павулон). Стероидный мышечный релаксант, синтезированный в 1964 г. По химическому строению представляет собой 17-карбонстероидную структуру, разделяющую две четвертичные аммониевые группы, по-видимому, обеспечивающие эффект релаксации, так же как у тубарина. Несмотря на наличие стероидного кольца в формуле, павулон гормонально неактивен. Освобождения гистамина не вызывает.

Для проведения непродолжительных операций достаточна доза 0,05 мг/кг. При хирургических вмешательствах, длящихся более 1'/2 ч, первоначальная доза 0,08—0,09 мг/кг является оптимальной. Повторно используются дозы 0,02—0,03 мг/кг. Длительность эффекта, вызываемого павулоном, зависит от дозы препарата. Так, при введении 0,06—0,07 мг/кг продолжительность релаксации в среднем равняется 50—55 мин, доза 0,08—0,09 мг/кг вызывает релаксацию в среднем на 80—85 мин.

Существенного влияния на гемодинамику препарат не оказывает. Антидотами его являются прозерин и галантамин.

Анатруксоний. Ди-(пиперидил-пропанолового эфира) d-труксилловой кислоты дийодэтилат. Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок, малорастворимый в воде и спирте. Применяется с целью длительной мышечной релаксации. Вводится внутривенно. Доза 0,07—0,08 мг/кг вызывает расслабление мышц брюшного пресса на 20—30 мин. Релаксация наступает через 2—5 мин. Спонтанное дыхание сохраняется, но становится неадекватным. При увеличении дозы до 0,1—0,12 мг/кг релаксация продолжается 40—60 мин, а угнетение дыхания—15—20 мин. Тотальная мышечная релаксация с апноэ продолжительностью 60—120 мин наступает при дозе 0,15—0,2 мг/кг. Повторные дозы необходимо уменьшать в 2—3 раза.

Недостатками анатруксония являются тахикардия, расширение зрачков и большая продолжительность действия. Это и определяет ограниченное применение его в анестезиологии.

Прозерин и галантамин являются антагонистами анатруксония.

Диоксоний. 1,2-Бис-(4'-пирролидинометил-1',3'-диоксоланил-2')-этана дийодметилат. Желтоватый мелкокристаллический порошок. Хорошо растворим в воде, трудно—в спирте. Его водные растворы стерилизуют кипячением. По фармакологическому действию является миорелаксантом смешанного типа. Вначале вызывает фазу деполяризации, а затем проявляет недеполяризующее действие. Вводится внутривенно. После предварительного введения дитилина применяют диаксоний в дозе 0,03—0,04 мг/кг. Релаксация наступает через 1'/2—3 мин и продолжается, как правило, 20—40 мин. При необходимости повторных введений дозу диоксония уменьшают наполовину. На фоне наркоза эфиром и фторотаном действие препарата усиливается, поэтому дозировку уменьшают примерно на '/з.

При самостоятельном применении для интубации диоксоний вводят в дозе 0,04—0,05 мг/кг.

Прозерин и галантамин как антагонисты эффективны во второй фазе. В некоторых случаях препарат вызывает длительную релаксацию.

Противопоказания к применению идентичны таковым для всех недеполяризующих миорелаксантов.

Ардуан (пипекуриум-бромид). Новый венгерский нервно-мышечный блокатор, сходный по химической структуре с павулоном, но с другим расположением активных центров. По своим качествам наиболее полно соответствует современным требованиям, предъявляемым к миорелаксантам. Высокоэффективный препарат, обладающий значительной широтой терапевтического действия и достаточно хорошей управляемостью. Дозы 0,05—0,06 мг/кг пригодны для синхронизации дыхания больного с респиратором и при операциях, не требующих тотальной миоплегии. Оптимальными для брюшнополостной хирургии являются дозы 0,07—0,08 мг/кг. Продолжительность эффективного действия указанной дозы 60—90 мин. При повторных введениях дозу препарата целесообразно уменьшить в 2—З'/; раза. Тест-доза ардуана 1,3 мг предотвращает мышечную фибрилляцию, обусловленную деполяризующим действием сукцинилхолина. В дозе выше 0,075 мг/кг этот релаксант может быть использован для интубации трахеи, особенно у тяжелобольных, которым введение сукцинилхолина опасно.

Ардуан практически не оказывает влияния на центральную гемодинамику и показатели сократимости миокарда, не вызывает побочных явлений. Прозерин, пимадин, галантамин служат его надежными антидотами.

Ардуан, как и павулон. является средством выбора для пациентов с повышенным риском анестезии.