Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней

Зав. кафедрой проф. А.В.Струтынский

Преподаватель: Т.М. Жильцова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Каширской Анны Павловны

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Язвенная болезнь: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки впервые выявленная.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь II стадии.

Куратор: студентка Зверева Мария Олеговна

3 курс 316 гр. Московский факультет

Москва

2002 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. - Каширская Анна Павловна

Пол – женский

Возраст – 75 лет (10.03.1927)

Место жительства – г. Москва

Профессия - швея (ныне пенсионерка)

Дата поступления – 12.04.02 в 11.20

Дата курации - 15.04.02

ЖАЛОБЫ

При поступлении жаловалась на:

• умеренные ноющие боли в эпигастральной области справа от срединной линии, возникающие после приема пищи через 1,5-2 часа, постепенно нарастающие, проходящие после приема смекты, но-шпы. Отмечалось появление описанного болевого приступа в ночное время.

• изжогу, предшествующую болям, усиливающуюся после употребления в пищу кислых, острых продуктов, пряностей

• раздражительность, плохой сон

• похудение (на 3 кг за 2 месяца).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной около 1 месяца, когда впервые появились боли в эпигастрии после еды, изжога. Боли носили слабый и непостоянный характер, и поэтому больная к врачам не обращалась, принимала но-шпу, смекту с положительным эффектом. Через несколько дней после приема острой и жирной пищи болевые приступы стали носить упорный характер, появились ночные боли, усилилась изжога. Больная, опасаясь усиления болей, стала ограничивать себя в еде. Похудела, стала раздражительной, нарушился сон. Больная принимала но-шпу, но без эффекта, что заставило ее обратиться к терапевту поликлиники по месту жительства. Было проведено обследование. На ФГДС была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение городской клинической больницы N 5 г. Москвы.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Больная Каширская А.П. родилась 10.03.1927 г. в д. Солново Орловской области в семье крестьянина, ребенок от седьмой беременности. Росла и развивалась без особенностей. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. После окончания 8-го класса школы поступила в швейное училище, по специальности швея.

Семейно-половой анамнез: период полового созревания проходил без осложнений; замужем, имеет 2-их детей.

Трудовой анамнез: с 1945 г. работала швеей на швейной фабрике. В настоящее время пенсионерка (с 1982 г.).

Бытовой анамнез: жилищные условия соответствуют санитарно-гигиеническим нормам. Живет в 2-х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с мужем.

Питание: питание в течение жизни полноценное, но в течение последнего года нерегулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, копченостям, мучным изделиям, кислым продуктам.

Вредные привычки: не имеет ( не курит, алкоголь и наркотики не употребляет ).

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина, стенокардия. гастрит. В 1980 г. была произведена холецистэктомия.

Ранений, контузий не было.

Эпидемиологический анамнез: тиф, малярию, гепатит отрицает. Венерологическими заболеваниями, туберкулезом не страдает. В контакте с инфекционными больными не была.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

Группа крови В (III) резус “+”.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток не отмечает. Аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке) нет.

Страховой анамнез: С 1980 года инвалид II группы по стенокардии и гипертонической болезни.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Отец больной страдал гипертонической болезнью, умер от старости. Брат умер от рака желудка.

Геморрагические диатезы, алкоголизм, туберкулез, сифилис, психические заболевания, эндокринные заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз у ближайших родственников в анамнезе отсутствуют.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: в постели активное.

Телосложение: правильное, нормостенический тип конституции. Нарушения осанки и походки не отмечается.

Температура тела: 36,7 С.

Выражение лица: спокойное. Лицо не выражает каких-либо болезненных процессов.

Кожные покровы: бледно-розовой окраски, умеренной влажности, эластичность кожи снижена. Высыпания отсутствуют, сосудистые изменения не наблюдаются, кровоизлияния, трофические изменения, рубцы отсутствуют. Видимых опухолей не наблюдается.

Ногти не изменены, розового цвета.

Видимые слизистые: розового цвета, высыпаний на слизистых нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, распределена равномерно, жировых отложений нет, при пальпации безболезненна, отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.

Зев: язык обложен белым налетом. Миндалины без изменений.

Мышцы: общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

Кости: при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы

Жалоб нет.

Осмотр

Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань не деформирована, голос не изменен.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа.

Искривления позвоночника нет.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Соотношение вдоха и выдоха 1:1. Одышки нет.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии

Верхние границы легких справа - 3 см, слева – 3см.

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа - на 3см выше уровня ключицы, слева – на 3 см выше уровня ключицы.

Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа- 5 см, слева – 6 см.

Нижние границы легких	справа	слева
по окологрудинной линии	V межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI межреберье	не определяется
по передней подмышечной линии	VII межреберье	VII межреберье
по средней подмышечной линии	VIII межреберье	VIII межреберье
по задней подмышечной линии	IX межреберье	IX межреберье
по лопаточной линии	X межреберье	X межреберье
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких	справа	слева
по среднеключичной линии	2 2 4	не определяется
по средней подмышечной линии	3 3 6	3 3 6
по лопаточной линии	2 2 4	2 2 4

Аускультация

Основные дыхательные шумы: при аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: хрипы не выслушиваются, шум трения плевры отсутствует.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы

Жалоб нет.

Осмотр

Осмотр шеи: при осмотре вены и артерии шеи без патологий.

Осмотр области сердца: область сердца не изменена.

Пальпация

Верхушечный толчок: при пальпации верхушечный толчок смещен кнаружи на 1,5см от левой среднеключичной линии в Vмежреберье, усилен, разлитой.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Дрожание в области сердца: отсутствует.

Зоны гиперестезии безболезненны.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая – 1 см кнаружи от правого края грудины

левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 8см

Ширина сосудистого пучка 3 см

Конфигурация сердца митральная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – левый край грудины

левая – смещена на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости

верхняя – на уровне IV ребра

Аускультация

Тоны: