Общий анализ мочи
Цвет |
соломенно-желтый |
Прозрачность |
прозрачная |
Относительная плотность |
1005 |
Реакция |
кислая |
Белок |
следы |
Глюкоза |
отсутствует |
Билирубин |
отсутствует |
Эпителиальные клетки |
0-3 в поле зрения |
Лейкоциты |
0-2 в поле зрения |
Эритроциты |
единичные в препарате |
Цилиндры |
нет |
|
|
Слизь |
нет |
Соли |
единич. кристаллы уратов и оксолатов |
Макроскопический анализ кала
Количество за сутки, г |
150 |
Консистенция |
плотная |
Форма |
цилиндрическая |
Запах |
резкий |
Цвет |
коричневый |
Реакция |
нейтральная |
Слизь |
отсутствует |
Кровь |
отсутствует |
Анализ кала на скрытую кровь:
Реакция Грегерсена - отрицательная
Рентгеноскопия органов грудной клетки:
Органы грудной клетки без патологий. Легочные поля прозрачны. Очаговых и инфильтративных изменений нет.
ЭКГ:
Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка с изменением его передней стенки.
Рентгенологичесское исследование желудочно-кишечного тракта:
При рентгенологическом исследовании контур пищевода ровный и четкий, прохождение контрастного вещества свободное. Желудочные поля четкогранулярного однородного типа, ореолы одинаковые по форме и величине, размером 3 мм в области антрального отдела желудка. Стенки желудка утолщены. Дефект наполнения желудка контрастным веществом отсутствует. На рентгенограмме на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишке определяется “ниша” на контуре размером 0,7 x 0,8 см округлой формы, выраженный воспалительный вал и конвергенция складок. Наблюдается быстрое опорожнение пораженной области 12-типерстной кишки. Луковица 12-типерстной кишки деформирована. Складки слизистой кишки не изменены, дивертикулов, полипов нет. Контрастное вещество проходит свободно. Просвет отделов толстой кишки не сужен, дефекта наполнения контрастным веществом нет. Перистальтика выражена, глубокая и симметричная.
Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
Пищевод без видимой патологии. Слизистая пищевода не гиперемирована, отеков, эрозий нет. Желудок натощак содержит небольшое количество мутной жидкости. Слизистая оболочка желудка блестящая, отечна, выявляются очаги гиперемии. Эвакуация из желудка ускорена. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживается дефект слизистой оболочки, размером 0,7 x 0,8 см, округлой формы Края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. Дно язвы покрыто фибрином. Привратник свободно проходим.
Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.
Исследование желудочного содержимого:
Фаза секреции |
объем сока, мл |
норма |
дебит-час свободной НСl, мгэкв |
норма |
Натощак |
10 |
5-40 |
1,3 |
до 15 |
Базальная |
75 |
5-100 |
5,0 |
1-4 |
Субмаксимальная стимуляция пентогастрином |
120 |
100-150 |
15,2 |
6,5-12 |
Заключение: Повышенная кислотообразующая функция желудка
УЗИ печени и желчного пузыря:
Печень – эхоструктура однородная, контуры ровные, четкие, размеры не увеличены. Желчный пузырь: размеры 70x22 мм. Стенки гиперэхогенные, не утолщены. Содержимое гомогенное. Конкрементов нет. Диаметр общего желчного протока 4 мм. Диаметр v. portae 7 мм.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз основного заболевания:
Язвенная болезнь: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки впервые выявленная.
Осложнения: нет
Сопутствующее заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадии.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
В пользу основного диагноза: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – свидетельствуют:
Жалобы больной, носящие характер, типичный для язвенных: боли в эпигастральной области справа от срединной линии, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, проходящие после приема смекты или алмагеля, и голодные боли в ночное время, проходящие после приема пищи, смекты или алмагеля,
раздражительность, плохой сон, похудение дают основание заподозрить у нее поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
На основе имеющихся в анамнезе изжоги, отрыжки, усиливающихся после приема в пищу кислых, острых продуктов, пряностей.
Данные объективного осмотра: болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя.
Основные жалобы больной, анамнестические данные, данные объективного осмотра, дают возможность утверждать о поражении верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Подтверждение диагноза - Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки дают данные лабораторных исследований, особенно данные ФГДС.
Данные ФГДС: фиброгастроэндоскопическая картина язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки – отек слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и наличие очагов гиперемии, дефект слизистой оболочки размером 0,7 x 0,8 см округлой формы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, с четкими границами, отечный, гиперемированный.
Результаты рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта: на рентгенограмме на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки определяется “ ниша” на контуре размером 0,7 x 0,8 см округлой формы, выраженный воспалительный вал и конвергенция складок; наблюдается быстрое опорожнение пораженной области 12-перстной кишки; луковица 12-перстной кишки деформирована.
Исследование желудочного содержимого: повышенная кислотообразующая функция желудка.
У больной отсутствует рвота, характерная для данного заболевания, особенно при осложненных формах. Не обнаружена скрытая кровь в кале, что свидетельствует об отсутствии рецидивирующего кровотечения при язвенной болезни 12-перстной кишки.