I тон не изменен
Акцент II тона над аортой
Шумы: не выслушиваются.
Шум трения перикарда: не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: при аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальный пульс: пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины. Частота пульса 86 ударов в минуту.
Артериальное давление: 180/100 мм рт. ст. на обеих руках.
Исследование вен: шейные вены, яремная вена, вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей без особенностей.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы
Боли в животе: боли в эпигастральной области справа от срединной линии и правом подреберье, возникающие после приема пищи через 1,5-2 часа, постепенно нарастающие и проходящие после приема смекты. Отмечается появление описанного болевого приступа в ночное время.
Диспепсические явления: изжога, отрыжка, усиливающиеся после употребления в пищу кислых, острых продуктов, пряностей.
Аппетит: сохранен
Стул: запоры, кал обычной окраски, частота стула 1 раз в 3 дня.
Кровотечения: кровотечений нет.
Осмотр
Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, бархатистого вида, язык обложен сухим белым налетом. Язвы, афты, рубцы, кровоизлияния отсутствуют. Зубы не протезированы. Десна не воспалены.
Живот: живот не увеличен, мягкий, симметричный. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка – 86 см.
Перкуссия
При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость отсутствует.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. В пилоробульбарной области определяется положительный симптом Менделя. Поверхностно расположенных опухолевых образований нет.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 м цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии, перкуторной пальпации, аускультативной перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы
Боль в правом подреберье: дискомфорт в правом подреберье.
Диспепсические явления: тошноты, рвот нет. Отрыжка, изжога, которые купируются смектой.
Желтуха: желтухи нет, кожного зуда нет, цвет мочи и кала не изменен.
Осмотр
При осмотре впячиваний в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой границе срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра
нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичиной линии – на уровне реберной дуги.
по передней ключичной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Печень: нижняя граница печени прощупывается по правой срединно-ключичной линии и по передней срединной линии. Край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см
по передней срединной линии – 8 см
по левой реберной дуге – 7 см
Желчный пузырь: не прощупывается. Симптом Кера - отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского - отрицательный.
Аускультация
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы
Жалоб нет, боль в левом подреберье отсутствует.
Осмотр
При осмотре селезенка без патологий, выпячиваний и деформаций нет.
Перкуссия
При перкуссии размеры селезенки по X ребру – длинник 6 см, поперечник - 4 см.
Пальпация
При пальпации селезенка не прощупывается.
Аускультация
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалобы
Боль: боли в левом подреберье отсутствуют.
Диспепсические явления: тошноты, рвот, метеоризма, поносов нет.
Пальпация
Не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы
Боль: отсутствует.
Мочеиспускание: не нарушено, полиурии, олигурии, анурии, ишурии нет.
Дизурические расстройства: мочеиспускание не затруднено, непроизвольного мочеиспускания нет, ложных позывов на мочеиспускание нет, рези, жжение, боли во время мочеиспускания отсутствуют.
Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Отеки: отсутствуют.
Осмотр
Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.
Надлобковая область: выбуханий в надлобковой области нет.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Мочевой пузырь: при скоплении мочи мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования.
Болевые точки: при пальпации реберно-позвоночная точка и мочеточниковые точки безболезненны.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Без патологических особенностей.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Без патологических особенностей.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы
Головная боль: нет
Головокружение: нет
Состояние психики: память не нарушена, сон не нарушен.
Эмоционально-волевая сфера: настроение хорошее, повышенной раздражительности нет, не вялая, не апатична, депрессии нет, суицидальных мыслей и намерений нет.
Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, непроизвольные движения отсутствуют.
Чувствительная сфера: кожная чувствительность не нарушена, болей по ходу нервных стволов нет, корешковых болей нет. Вкус, обоняние, зрение, слух не нарушены.
Осмотр
Состояние психики: сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации не нарушена. Память не нарушена.
Двигательная сфера: координация движений не нарушена.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Больной необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь
Исследование желудочного содержимого фракционным методом
Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
УЗИ печени и желчного пузыря
Измерение артериального давления
Электрокардиография
Рентгеноскопия органов грудной клетки
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Клинический анализ крови
Параметр |
Значение |
Единицы |
Норма |
Гемоглобин(Hb) |
140 |
г/л |
130-160 |
Эритроциты |
4,3 |
106 / мкл |
3,9-4,7 |
Гематокрит(Ht) |
36,8 |
% |
36-47 |
Цветовой показатель |
1,02 |
ед. |
0,85-1,05 |
Ср V эритроцита |
83,10 |
эр л |
80-108 |
Ср содерж Hb в эритроците |
31,40 |
пг |
27-32 |
Ср концентр Hb в эритроците |
37,80 |
г/Дл |
31-38 |
Пок-ль анизоцитоза эритроц |
13,80 |
% |
11,5-15,7 |
Тромбоциты |
194 |
103/мкл |
150-450 |
Лейкоциты |
8 |
103/мкл |
4-9 |
Лимфоциты |
30 |
% |
19-37 |
Моноциты |
7,8 |
% |
3-11 |
Гранулоциты |
52,5 |
% |
42,2-75,2 |
Палочкоядерные |
4 |
% |
1-6 |
Сегментоядерные |
56 |
% |
47-72 |
Эозинофилы |
4 |
% |
0,5 5 |
Базофилы |
1 |
% |
0-1 |
Анализ свертывающей системы крови
Показатель |
Значение |
Норма |
Протромбиновый индекс |
81 % |
80-100 |
Фибриноген |
288,6 |
240-444 |
Этиловый тест |
отрицательный |
отрицательный |
Тромбиновое время |
13,8 сек |
14-17сек |
РТТ |
26,8 сек |
28-34 сек |
Биохимический анализ крови
Показатель |
Результат |
Норма |
Белок общий, г/л |
75,6 |
65-86 |
Альбумины, % |
44 |
57-68 |
Глобулины, % |
40 |
32-43 |
Мочевина, ммоль/л |
7,3 |
2,5-8,3 |
Холестерин, ммоль/л |
5,5 |
3,6-5,2 |
Креатинин, мкмоль/л |
82 |
71-115 |
Билирубин общий, мкмоль/л |
6,1 |
1,7-20,5 |
Билирубин прямой, мкмоль/л |
3,2 |
0,86-4,3 |
Билирубин непрямой, мкмоль/л |
9 |
1,7-17,1 |
Глюкоза, ммоль/л |
4,6 |
3,3-5,5 |
Аспарат-аминотрансфераза (АсАт), г/л |
23,7 |
5-40 |
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ), г/л |
17,3 |
5-40 |
Щелочная фосф., ед/л |
130,2 |
37-196 |
а-амилаза , ед./л |
32 |
25-125 |
Триглицериды, ммоль/л |
2,14 |
0,34-2,28 |
Железо, мкмоль/л |
20,2 |
10,0-27 |
Калий, ммоль/л |
4,43 |
3,4-5,3 |
Натрий, ммоль/л |
144 |
130,5-156,6 |
Хлор, ммоль/л |
110 |
95-110 |
в-липопротеиды, ед |
43 |
35-55 |