Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра поликлинической терапии и общеврачебной практики

Обсуждено на заседании кафедры _______________________

Протокол №_________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия cо студентами

4 Курса медико – диагностического факультета

по внутренним болезням

Тема: «Артериальная гипертензия

Симптоматические артериальные гипертензии»

автор: зав. кафедрой

к.м.н. доцент Н.Ф.Бакалец

Время – 6 часов

Учебные и воспитательные цели

Основная учебная цель – научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.

Цель данного практического занятия

1. Научить выявлять синдром артериальной гипертензии

2. Научить методике обследования больных с синдромом артериальной гипертензии, оценке инструментальных и лабораторных исследований с целью выявления причин симптоматических артериальных гипертензий, стратифицикации риска сердечно – сосудистых осложнений

3. Научить студентов лечить артериальную гипертензию и купировать гипертонические кризы

4. Научить особенностям лечения симптоматических артериальных гипертензий

5. Научить принципам реабилитации, профилактики, диспансеризации при артериальной гипертензии

Мотивация для усвоения темы

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее значимых медико – социальных проблем, так как является самым распостранённым управляемым фактором сердечно – сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. Распостраннённость АГ в Российской Федерации составляет 39,5%. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% пациентов. В Республике Беларусь на начало 2010 года выявлено и учтено 1539470 лиц с АГ. Частота смерти от инсульта и ИБС прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня 115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40 – 80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. прироста систолического АД (САД) или 10 мм рт.ст. прироста диастолического АД (ДАД) от указанных цифр смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза.

Требования к исходному уровню знаний.

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1. Эпидемиологию, факторы риска, патогенез АГ

2. Классификацию АГ и симптоматических АГ

3. Основные клинические проявления АГ

4. План обследования и методы обследования больного при выявлении у него АГ;

5. Осложнения АГ;

6. Общие принципы лечения АГ;

7. Гипертонические кризы – определение, классификацию, неотложную помощь

8. Принципам реабилитации, профилактики, диспансеризации при артериальной гипертензии

Студенты должны уметь:

1. Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с АГ

2. Оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Земницкому, пробу Реберга; ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, офтальмоскопию

3. Назначать немедикаментозную и медикаментозную терапию больному с АГ, выписать рецепты лекарственных препаратов

4. Проводить неотложное лечение гипертонического криза

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Факторы, определяющие уровень АД.

2. Регуляция АД в норме.

3. Основные звенья артериальной гипертензии.

4. Физикальное обследование сердечно – сосудистой системы.

5. Фармакология антигипертензивных препаратов.

Основные учебные вопросы:

1. Распространение. Факторы риска. Этиология и патогенез. Роль центральных нарушений регуляции артериального давления, симпатической нервной системы, гуморальных и гормональных прессорных (ренин, ангиотензин, эндотелии, альдостерон) и депрессорных (кинины, простагландины, эндотелиальный расслабляющий фактор, натрийуретический предсердный гормон) факторов в возникновении и прогрессировании заболевания. Значение мембранных нарушений метаболизма натрия и кальция.

2. Классификация артериальной гипертензии (Европейское общество кардиологов, 2009г). Стратификация риска развития осложнений. План обследования больного артериальной гипертензией.

3. Дифференциальный диагноз эссенциальной артериальной гипертензии и симптоматических артериальных гипертензий. Группы причин симптоматических артериальных гипертензий Показания для использования специальных лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Современные методы лечения артериальной гипертензии. Общие принципы. Целевое АД. Немедикаментозная терапия. Принципы медикаментозного лечения. Выбор антигипертензивного препарата. Принципы комбинированной терапии. Критерии эффективности лечения. Основные положения новой стратегии лечения эссенциальной артериальной гипертензии. Реабилитация. Первичная и вторичная профилактика. Диспансеризация. Трудовая экспертиза и трудоустройство.Принципы лечения симптоматических артериальных гипертензий.

5. Гипертонический криз. Классификация (осложнённый, неосложнённый; по Ратнеру; по Кушаковскому М.С.). Клиническая характеристика отдельных вариантов гипертонических кризов. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Показания к госпитализации. Принципы оказания неотложной терапии при гипертоническом кризе (программа срочной и средней интенсивности гипотензивной терапии), оказание помощи в зависимости от клинического варианта.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Определение термина «артериальная гипертензия».

2. Классификация артериальной гипертензии.

3. Стратификация риска развития осложнений.

4. Клинические проявления АГ.

5. Правила формулировки клинического диагноза при АГ.

6. Алгоритм обследования больного АГ.

7. Классификация симптоматических артериальных гипертензий.

8. Почечные артериальные гипертензии: классификация, причины, диагностика.

9. Эндокринные артериальные гипертензии: классификация, диагностика.

10. Гемодинамические артериальные гипертензии: причины, диагностика.

11. Принципы немедикаментозного лечения АГ.

12. Выбор антигипертензивного препарата для лечения АГ.

13. Принципы комбинированной терапии АГ.

14. Определение гипертонического криза. Классификация гипертонических кризов (по Ратнеру, Кушаковскому).

15. Купирование неосложнённого гипертонического криза.

16. Осложнения гипертонических кризов. Купирование осложнённого гипертонического криза.

17. Реабилитация при АГ.

18. Диспансеризация больных АГ

Для контроля за усвоением темы предназначены карточки тестового контроля, ситуационные задачи, учебные материалы с результатами лабораторных и инструментальных исследований. Прилагаются к материальному обеспечению данного занятия.

Практические навыки:

1. Измерение АД.

2. Физикальное обследование больного.

3. Интерпретация лабораторных анализов.

4. Расшифровка ЭКГ.

5. Интерпретация данных УЗИ почек, сердца, рентгенографии органо грудной клетки.

6. Умение выписать рецепты.

Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

Ответы на вопросы.

АГ – хроническое стабильное повышение АД, при котором систолическое САД равно 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. или выше.

Диагностика АГ

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

1. определение степени и стабильности повышения уровня АД (таблица 1);

2. исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;

3. оценка общего сердечно-сосудистого риска:

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

4. повторные измерения АД;

5. выяснение жалоб и сбор анамнеза;

6. физикальное обследование;

7. лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные – на втором этапе обследования.

Правила измерения АД

Способы измерения АД: Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Кроме того, АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях – самоконтроль АД (СКАД). Суточное мониторирование АД проводится медработниками амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

1. исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

2. рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;

3. отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

4. АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

Оснащение:

1. размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно;

2. столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

1. для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

2. для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев;

3. при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

Техника измерения

1. быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);

2. АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

3. снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду;

4. уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);

5. уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

6. если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонедоскопа;

7. при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше;

8. у больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя;

9. целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке и/или ультразвуковым методом;

10. частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.