Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Кафедра дитячих інфекційних хвороб
Зав. кафедрою, проф. С.А.Крамарев
Історія хвороби
Руденко Дмитро Сергійович, 1міс 3тиж.
Клінічний діагноз: Коклюш
Основне захворювання: коклюш
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Початок курації:
Кінець курації:
Паспортна частина
ПІБ: Руденко Дмитро Сергійович
Вік: 1 місяць 3 тижні
Адреса: м. Київ, вул. Підлісна 96, кв. 36
Дошкільний навчальний заклад не відвідує.
Місце роботи батьків: мати – в декретній відпустці; батько - ЗАТ Акціонерна страхова компанія «ІнтерТрансПоліс»
Дата поступлення у клініку: 11 жовтня 2008р.
Діагноз закладу, що направив: кашлюк під питанням
Діагноз при поступленні: кашлюк під питанням
Скарги при поступленні
Зі слів матері – дитина неспокійна, дратівлива, апетит поганий, мучить кашель нападоподібний, із виділенням в’язкого мокротиння.
Анамнез захворювання
Захворів три тижні тому, коли почався нежить. Звернулися до дільничного педіатра, який призначив Навізин. Ліки дали позитивний ефект – на третю добу нежить зменшився. Проте приєднався кашель – спочатку сухий, потім з мокротинням. Приймав амброксол, навізин. Два дні тому призначили Зіннат в сиропі, Кларисин, Біфіфор, через появу в легенях хрипів. Температура при цьому залишалася нормальною. Проте кашель посилювався, набув нападоподібного характеру. Під час нападу обличчя дитини червоніло, після нападу відходило в’язке мокротиння. 11 жовтня звернулися до КМДКІЛ на консультацію. Під час огляду був запідозрений кашлюк, через що було рекомендовано негайну госпіталізацію.
Анамнез життя
Дитина народилася від ІІ пологів, фізіологічні (вагітність ІІ). Перебіг вагітності – фізіологічний. При народженні: вага – 3100г, зріст – 52см. Був прикладений до грудей через 1 годину. Виписаний з пологового будинку на 5ту добу. Вигодовується груддю по годинах. У період новонародженості не хворів. Психомоторний розвиток відповідає віку (тримає голівку).
Імунологічний анамнез
До теперішнього часу захворювань, хірургічних та інвазивних втручань не було. Хронічних та спадкових захворювань не виявлено.
Профілактичні щеплення: БЦЖ, патологічних реакцій та ускладнень при вакцинації не було.
Епідеміологічний анамнез
Проживає у ізольованій квартирі. Умови побуду та санітарний стан житла – задовільні. Проживає разом із батьками, бабусею і дідусем. Дитячих колективів не відвідує. Дорослі, що оточують умовно здорові. В гостях жив двоюрідний брат хворого, що захворів на коклюш і 20 вересня був госпіталізований в КМДКІЛ.
Об’єктивний статус
Загальний стан – середнього ступеня тяжкості, при свідомості.
Температура – 36.8оС
Положення в ліжку – активне.
Поведінка – спокійна.
Вгодованість – задовільна. Підшкірна жирова клітковина розвинута достатньо. Шкіра червонувата. Вологість, еластичність і тургор задовільні. Висипань на шкірі не виявлено.
Слинні залози, лімфатичні вузли, слизові оболонки очей – без патологічних змін
Дихальна система. Носове дихання вільне. Роздування крил носа не спостерігається. ЧД=44/хв.. дихання ритмічне. Задишки немає. Під час огляду почався напад спазматичного кашлю без репризи, без мокротиння.
Форма грудної клітки – бочкоподібна, деформацій, втягування податливих ділянок не спостерігається.
При пальпації грудна клітка податлива, крепітації, набряку підшкірної клітковини немає.
Порівняльна перкусія: вислуховується ясний легеневий звук однакової гучності, рівномірний з обох сторін.
Аускультація: дихання жорстке, вислуховуються вологі та сухі хрипи. Крепітації, шуму тертя плеври не виявлено.
Серцево-судинна система. Пульс – 140/хв., ритмічний, помірного напруження, задовільного наповнення, однаковий на обох руках.
Верхівковий поштовх: пальпується в IV міжребер’ї на 1.5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, помірної величини та сили.
Межі серця:
-
Межі
верхня межа серця
права межа серця
Ліва межа серця
Відносна
ІІ ребро
на 2 см назовні від правої груднинної лінії
на 1.5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії
абсолютна
ІІ міжребер’я
На лівії груднинній лінії
на 0.5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії
Аускультація: тони серця ясні, ритмічні.
Органи травлення. Слизові оболонки губ та порожнини рота блідо-рожеві, чисті, енантем та гіперемії не виявлено. Язик рожевий, без нальоту. Мигдалики в межах піднебінних дужок, без нальоту.
Живіт округлий, м’який, доступний для глибокої пальпації. Здуття, втягнення, болючості та резистентності передньої черевної стінки не спостерігається.
При глибокій, методичній, ковзній пальпації за Образцовим – Стражеско:
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м’яко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить.
Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді м’якого рухомого, перистальтуючого циліндра товщиною 1,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток не пальпується.
Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 1,5 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить.
Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить.
Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить.
Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край виступає з-під реберної дуги на 2 см, м’який, гострий, не чутливий. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі - Георгієвського негативні. Селезінка не пальпується. Ознак та симптомів наявності вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Нервова система. При дослідженні поверхневої та глибокої чутливості патологічних порушень не виявлено. Дермографізм – білий.
Рефлекси: кореальний, коньюктивальний, глотковий, колінний – збережені, посилення чи послаблення не спостерігається. Реакція зіниць на світло не порушена. Менінгеальних ознак не виявлено.
Кісткова та м’язова системи. М’язи симетрично розвинені, середнього ступеня розвитку, тонус збережений, м’язова сила достатня, рухи збережені в повному об’ємі, не болючі. Деформацій кісток не виявлено.
Сечостатева система. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Симптом Пастернацького негативний. Часте сечовипускання.