4. Основные учебные вопросы (план)

• Психотерапия – основной метод психологического аспекта МР.

• Методы психологической диагностики.

• Выявление ценностной установки пациента на реабилитацию и возможная ее коррекция.

• Варианты психотерапевтического воздействия на больного (психотерапевтическое убеждение, функциональная тренировка, внушение в бодрствующем состоянии, гипнотерапия, аутогенная тренировка).

• Психопрофилактика и психогигиена.

• Основы психотерапии в медицинской реабилитации.

• Деонтология в медицинской реабилитации.

5. Вспомогательные материалы по теме:

• тексты лекций по психологии;

• учебно-методическая разработка для студентов;

• медицинская документация реабилитационного отделения поликлиники, дневного стационара, истории болезни больных;

• таблицы, схемы;

• учебные задачи для студентов.

6. Материалы для контроля над усвоением темы:

• Ситуационные задачи по психологическим аспектам МР.

• Истории болезни или тематический больной для составления ИПР с включением методов психотерапии.

• Оценка эффективности психотерапевтического воздействия пациента при проведении МР.

• Компьютерная программа для тестового контроля различных уровней сложности по психотерапии.

7. Задание для самоподготовки и уирс

• Отработка практических навыков студента.

• Реферат «Принципы психопрофилактики и психогигиены».

• Реферат «Гипнотерапия».

• Литература для УИРС:

1. Кондрашенко, В.Т. Общая психотерапия: Руководство для врачей / В.Т. Кондрашенко, Д.И. Донской, С.А. Игумнов. – 4-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Выш. шк., 1999. – 524 с.

2. Макаров, В.В. Избранные лекции по психотерапии. – 2-е изд., перераб. и доп. / В.В. Макаров. – М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. – 432 с.

8. Реферат занятия

Психотерапия – основной метод психологического аспекта МР. Психотерапия – целенаправленное использование психических воздействий для лечения больных. Ее принято рассматривать как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя на его эмоциональные реакции, используя интеллектуальные возможности и условно-рефлекторные связи. В каждое лечебное воздействие необходимо включать и психотерапевтический компонент.

Психотерапия, адресующаяся к личности больного, занимает особо важное место в получающем все большее признание реабилитационном направлении в медицине. Сущность этого направления лучше понять при использовании системного подхода, который, по выражению одного из его основоположников Л. Берталанфи, дает «новый компас для научного мышления».

Реабилитация, если ее рассматривать как процесс, ускоряющий саногенез, и с позиции экологии человека, может быть представлена как биопсихосоциальная система, а, если ее рассматривать как метод подхода к больному человеку, то она представляет собой «арену системной деятельности», где участниками взаимодействия является человек (как организм и как личность), сам по себе, являющийся «открытой системой», и окружающая его социальная и биологическая среда. Этический аспект системы реабилитации должен основываться на доверительных отношениях врача и больного. Восстановительное лечение должно быть направлено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на выработку у пациента качеств, помогающих его возможно оптимальному приспособлению к окружающей среде.

Психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения, и как психологический аспект реабилитации; при некоторых состояниях и заболеваниях ей принадлежит ведущая роль (например, при неврозах), при других же заболеваниях (а их большинство) психотерапевтическим методом пользуются для облегчения состояния больного, для устранения невротических наслоений, отягощающих картину болезни. Наконец, психотерапия является хотя и не самодовлеющим методом, но важным компонентом лечения психосоматических заболеваний и особенно реабилитации их последствий. К психотерапии относится и «обучение» больных как вести себя в определенных ситуациях, связанных с болезнью, как управлять своими вегетативными и эмоциональными реакциями, как вступить в партнерские отношения со своим лечащим врачом.

Психотерапевтическое воздействие оказывают на больного поведение врача, беседа о характере заболевания, его особенностях и течении, рекомендации режима и лечения, труда и отдыха. Но при этом поведение врача должно быть подчинено цели психотерапевтического воздействия, стремлению создать у больного настроение разумного оптимизма. Врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить в ней те реакции, которые способствовали возникновению болезни или закреплению болезненных проявлений. Характерологические особенности больного и клинические проявления болезни определяют те задачи, которые стоят перед психотерапевтом и поэтому требуют индивидуального подхода в каждом отдельном случае. Психотерапевтическое воздействие определяется и этапом развития болезни. Так, если в одних случаях целесообразна успокаивающая, щадящая терапия, то в других необходима терапия активизирующая, стимулирующая.

Развитие психотерапии как научного обоснованного метода связано с именами В.А. Манассеина, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, Р.А. Лурия, которые высказали мнение о возможности психических воздействий при лечении различных, в том числе внутренних, болезней. Огромный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П. Павлова и его школы. Раскрыв физиологические механизмы сна, переходных состояний и гипноза, И.П. Павлов дал им научное обоснование. Его учения о сигнальных системах, физиологической силе слова и внушения стали основой научной психотерапии.

Принято разделять психотерапии на общую и частную, или специальную. Под общей психотерапией понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью, создания вокруг него охранительно-восстановительного режима, исключая психическую травматизацию. В этих случаях психотерапия служит вспомогательным средством и необходима в любом лечебном учреждении, в практике врача любой специальности.

Специальную, или частную психотерапию применяют в клинике таких заболеваний, при которых психические методы составляют основное лечение, используемое врачом-специалистом.

Психотерапия способствует урегулированию нарушений динамики и более благоприятному течению нервных и психических процессов. Для успеха психотерапии требуется перестройка отношения больного к сложившимся обстоятельствам, к своей болезни и болезненным проявлениям. При этом должна учитываться возможность перестройки побуждений больного, направленности его интересов и форм поведения.

Психотерапия – лечебное мероприятие, воздействующее на вторую сигнальную систему, а через нее и на весь организм больного. Но психотерапия – это не только воздействие словом, хотя оно – важнейший компонент воздействия. Имеет значение все поведение врача, даже его мимика, а также обстановка, в которой больной слышит слово врача.

Убедительные слова врача не будут достигать желаемого эффекта, если они противоречат основным убеждениям и позициям личности. Большое значение для успеха психотерапии имеет правильный выбор наиболее нужных и действенных слов.

Методы психологической диагностики

Одна из важнейших задач медицинской психологии в наше время – использование методов психологической диагностики для оценки эффективности лечебных и реабилитационных программ. Особенно в оценке эффективности нуждаются методы психотерапии.

Психологическую диагностику принято определять как дисциплину о методах классификации и ранжирования людей по психологическим и психофизиологическим признакам.

Основные методы психологических исследований, применяемые для сбора первичных данных: наблюдение, опрос, тесты, эксперимент, моделирование.

Экспериментальные оценки свойств личности могут быть получены в результате беседы и наблюдения за поведением испытуемого в различных условиях. Целью психотерапии пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями является изменение отношения больного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению. В связи с этим объектом психотерапевтического воздействия является личность больного, понимаемая с позиции психологии отношений.

Свойства личности – важный, но далеко не единственный фактор определяющий отношение к болезни. Отношение к ней и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами: 1) природой самого соматического заболевания; 2) типом личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; 3) отношение к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит. Под влиянием этих факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, к работе, к своим родным и близким, к окружающим и т.п.

ЛОБИ и разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. С его помощью могут быть диагностированы следующие типы отношений:

1. Гармоничный 8. Сенситивный

2. Тревожный 9. Эгоцентрический

3. Ипохондрический 10. Эйфорический

4. Меланхолический 11. Анозогнозический

5. Апатический 12. Эргопатический

6. Неврастенический 13. Паранойяльный

7. Обсессивно-фобический

П.В. Симонов предлагает следующую классификацию потребностей:

1) биологические (продуктивные или материальные потребности в пище, жилище, технике, необходимой для создания материальных благ, в средствах защиты от внешних воздействий, обеспечении индивидуального и видового существования);

2) социальные (в узком и собственном смысле слова, поскольку социально детерминированы все побуждения человека; в данном случае речь идет о потребности принадлежать к социальной группе (общности) и занимать в ней определенное место, пользоваться привязанностью и вниманием окружающих , быть объектом их уважения и любви);

3) идеальные (духовные, культурные, познания окружающего мира и своего места в нем, смысла и назначения своего существования на земле).

Для оценки индивидуальных различий в потребностях используются различные опросники: Эдвардса (EPPS), Джексона (PRF), Калифорнийский (CPI) и др.

В целях системотизации и выделения базовых потребностей используется факторный анализ (работы школы R.Cattell).

Теоретические изыскания завершились подготовкой методик для практической психодиагностической работы: «Тест мотивационного анализа» (МАТ) и в дополнение к нему разработан: «Тест исследования профессиональных интересов»(VIM).

Наибольшее распространение и использование в прикладных целях получили опросники E.Strong-Strong Vocational Interest Blank (SVIB) и G.Kuder-Kuder Preperence Record (KPR).

Исходным базовым понятием в анализе мотивационной сферы личности является концепция аттитюда (attitude), который понимается как тенденция к определенной форме поведения в заданной ситуации. Аттитюд реализуется в активизации сенсорных, эмоциональных и интеллектуальных процессов, лежащих в основе учета интеркорреляций вопросов.

Объективные личностные тесты ориентированы на объективное изучение особенностей поведения испытуемого или его психофизиологических реакций в различных экспериментальных ситуациях без опоры на экспертные суждения или самооценки свойств личности. Тесты сконструированы и предъявляются таким образом, что для испытуемого остается неясным, какие стороны его поведения подвергаются измерению и как оцениваются его результаты. Работа группы R.Cattell завершилась опубликованием руководства, содержащего описание 688 объективных тестов.

Долгосрочная (долговременная память) представляет собой один из решающих компонентов афферентного синтеза, подвергающихся обработке на уровне нейрона с одновременным формированием акцептора действия (завершающего механизма функциональной системы, сличающего рабочий эффект приспособительной реакции с ожидаемым на основании предшествующего опыта результатом).

Долговременная память, хранящая весь жизненный опыт индивида – это всегда эмоциональная память. Не только частные или затянувшиеся стрессовые ситуации, но также испытанный хотя бы раз в жизни острый страх смерти оставляют неизгладимый след в долговременной памяти индивида.

Одним из частных проявлений способности головного мозга фиксировать, хранить и воспроизводить при известных условиях аффективно заряженные следы через любые отрезки времени становятся «афферентные образы» всех перенесенных на протяжении жизни аномальных состояний с «чувством болезни». Даже полная компенсация физического и психического состояния человека после перенесенного заболевания (не говоря об относительной компенсации за счет постоянного напряжения резервных возможностей организма) не исключает оживления следов под влиянием эмоциональных стимулов (особенно на фоне астении любого происхождения).

Эмоциональные состояния не хаотичны и дисгармоничны, а подчиняются жестким причинно-следственным связям и протекают в рамках строгих нейродинамических соотношений. Все новое, оригинальное, творческое, не поддающееся предсказанию, представляет собой результат сознательных намерений и сознательной программы действий, т.е. работы мышления, опирающемся на законы логики. Все, что обусловлено эмоциями отличается стереотипностью, устойчивостью и, несмотря на разнообразие форм, – сходством (Reykowski: V., 1979).

Выявление ценностной установки. В свете общефизиологической теории эмоций совершенно иное звучание получили такие психологические понятия как «установка» и «воля к болезни».

Установка – готовность, предрасположенность к определенным действиям или реакциям на конкретные стимулы. Теория установок предложена Д.Н. Узнидзе, напрямую связана с вниманием. Внутренне она и выражает собой состояние внимания человека. Этим объясняется, в частности, то, почему в условиях импульсивного поведения, связанного с отсутствием внимания, у субъекта, тем не менее, могут возникать вполне определенные психические состояния, чувства, мысли, образы. «На основе актуальной в каждом данном случае установки в сознании субъекта вырастает ряд психических содержаний, переживаемых им с достаточной степенью ясности и отчетливости для того, чтобы … быть в состоянии ориентироваться в условиях ситуации» (Узнадзе Д.Н., 1976).

С понятием установки в теории Узнидзе связано понятие объективизации. Оно трактуется как выделение под влиянием установки определенного образа или впечатления, полученного при восприятии окружающей действительности. Этот образ, или впечатление, и становится объектом внимания (отсюда название – объективизация).

Физиологической основой установки (стойкого превалирования определенных потребностей и целевых представлений с крайне односторонней направленностью чувств и мыслей) служит след в памяти. За генерализованной установкой на инвалидизацию или гибели от болезни скрывается патологически измененная матрица, формирующаяся в долговременной памяти вследствие повторных патогенных влияний. Сама установка при этом выступает как физиологически детерминированная готовность организма к определенным видам жизнедеятельности – неосознанная адаптивная перестройка центральной нервной системы и целого ряда функций внутренних органов. Клиническим отражением «воли к болезни» становится психологический шаблон психосоматических переключений: любое тревожное представление у таких пациентов немедленно оборачивается «осязательным фактором».

Установка индивида на выздоровление или болезнь получает чрезвычайное, если не кардинальное значение для развития и течения самых различных заболеваний. Почти неизбежным исходом установки на болезнь становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных соматических нарушений (клинического отражения определенного эмоционального состояния, зафиксированного в матрицах долговременной памяти) в необратимы органические изменения внутренних органов.

Чрезвычайное сходство доминанты и условного рефлекса (способность ответить одной и той же реакцией на самые разнообразные, в том числе и новые раздражители) многократно подтверждались нейрофизиологами. Принципиальное их различие (аффективная насыщенность переживаний в первом случае и отсутствие их – во втором) сводится по существу к особенностям разных форм эмоциональной памяти. Основное отличие условного рефлекса от доминанты отражает трансформация «истинной» эмоциональной памяти (способность к воспроизведению определенного чувственного состояния) в абстрагированную (когда первоначальное эмоциональное состояние уже не возрождается, хотя известный аффективный отпечаток сохраняется иногда на всю жизнь). Поскольку в основе образования любого рефлекса лежат фиксация и воспроизведение эмоционально заряженных следов, именно эмоция выступает в качестве важнейшего звена, выключение которого позволяет воздействовать на матрицу долгосрочной памятью в процессе психофармокотерапии и психотерапии.

Своеобразным проявлением способности мозга к автоматизации стереотипных видов деятельности («задалбливанию», по Н.П. Бехтеревой, однотипной деятельностью с общей или сходной схемой реализации) при затянувшихся психовегетативных реакциях становится формирование патологического динамического стереотипа.

Установки – более всего фиксированные в неосознаваемом отношении к себе, другим и к жизни, ожидания, притязания, потребности, выводы из опыта и приобретенных знаний, матрицы эффективных действий. Установки – фиксированные в неосознаваемом переживания, пережитые эмоции. Установочно и то, в каких случаях и как надо поступать.

Установки приобретаются с рождения, и чем раньше, тем они сильнее. Они могут приобретать могущество инстинктов. Они могут находиться в непримиримом противоречии с инстинктами, с темпераментом, с принципами сознания, и тогда человек обречен на глубочайший внутренний конфликт с самим собой; они могут быть в согласии с инстинктами, с с темпераментом, с принципами сознания, и тогда человек целен и гармоничен.

Установки могут возникать внезапно. Пережитые и зафиксированные в неосознаваемом эмоции придают установкам энергетическую мощь. И это – надолго. Установки возникают и исподволь, как фиксированные выводы и отношения. Установки лежат в основе характера: он складывается, соответствуя установкам.

Установки – фиксированные внушения. Внушаемое становится сильной установкой, если внушается страстно, с сильной эмоцией.

Мировоззрение базируется на принципах сознания и может противоречить установкам, но тогда установки борются с мировоззрением и часто побеждают. Сознание часто лишь объясняет то, что закреплено как установка.

Установочно-неуверенный в себе переоценивает других. Самооценка «сегодняшнего дня» колеблется в зависимости от удач и неудач; «истинная» самооценка, как установка очень сильна. По самому общему принципу люди разделяются на установочно-уверенных и неуверенных в себе.

Одно из первых мест в самоанализе занимает вопрос: уверен в себе человек или нет и какова его истинная самооценка. Человек должен сделать все возможное, чтобы повысить свою «истинную» самооценку. Безнадежно обделенных природой нет. Отношение к себе – центральное звено личности.

Число установок бесконечно. Жизнь порождает их каждодневно. Они могут вытекать одна из другой и поддерживать одна другую, но могут и противоборствовать. Подавленная установка порождает эмоцию.

Сила установки чрезвычайна. «Устойчивая» установка формируется в неосознаваемом постепенно и в течение длительного времени под влиянием однотипных внушений, переживаний, событий, т. е. речь идет о постепенно формирующейся неосознаваемой системе отношений к себе, к другим и к жизни. «Истинная» самооценка в таком аспекте – «устойчивая» установка.

«Фиксированная» установка возникает мгновенно, как результат конкретного, однажды потрясшего человека события и является эмоционально окрашенной неосознаваемой памятью. На устранение неблагоприятной «устойчивой» установки нередко нужны годы и длительные усилия. Для устранения же «фиксированной» установки необходим такой же краткий миг, как и вызвавший ее к жизни, когда достаточно изменения отношения к породившему «фиксированную» установку или осознанию того, что породило ее, чтобы вновь остро пережить происшедшее и забыть об этом уже навсегда.

Варианты психотерапевтического воздействия на больного

Психотерапевтическое убеждение способствует установлению контакта врача с больным, создает систему их взаимоотношений, оказывающую воздействие на эмоциональную сторону деятельности, на интеллект и личность больного в целом. Такое воздействие подготавливает больного к переработке всего сказанного врачом, к усвоению его слов.

Врач, пользуясь этим методом воздействует не только на представления и взгляды больного, но и влияет на качество его личности. При этом врач использует и критику поведения больного, его неадекватной оценки ситуации, но критика не должна оскорблять или унижать больного. Он должен всегда чувствовать, что врач понимает его затруднения, сочувствует ему, испытывает к нему уважение, стремится помочь.

Неправильное представление о болезни, взаимоотношениях с окружающими, о нормах поведения формируется у человека годами и для его коррекции требуется многократное и настойчивое разубеждение. Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представления о морали и др. Беседа, проводимая с больным, должна вызывать у него положительную эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения, должна быть направлена на активное стимулирование и перестройку поведения.

Врач в доступной для больного форме может сообщить ему о причинах болезни, механизмов возникновения болезненных симптомов. Для наглядности рекомендуется использовать рисунки, таблицы, графики, приводить примеры из жизни и литературы, соблюдать посильность и доступность для больного сообщаемых аргументов и фактов.

Разговоры, недостаточно понятные больному, могут причинить ему вред, тем более, что он может постесняться спросить врача, опасаясь показать свою неграмотность и некультурность. Больной, аффективно настроенный к болезни, склонен по-своему, зачастую негативно оценивать непонятные слова врача.

Внушение – целенаправленное словесное воздействие на психику больного с терапевтической целью. Оно может быть прямым и косвенным. Прямое словесное внушение содержит непосредственное указание, что болезненные симптомы исчезнут после внушения. Косвенное внушение заключается в том, что внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого наступит улучшение состояния, например, что после определенной процедуры у него исчезнут боли в сердце при невротической кардиалгии, кардиофобии.

Внушение в бодрствующем состоянии использует элемент убеждения, но решающая роль принадлежит именно внушению, иногда даже в виде приказа (особенно при истероидных нарушениях). Успех лечения зависит от повышения внушаемости больного, особенностей его личности, от подготовленности больного, от авторитета врача, веры в него больного. Так, при выписке больного из кардиологического отделения после аортокоронарного шунтирования хирург, опираясь на свой авторитет, должен убедить больного в необходимости дальнейшей настойчивой реабилитации. Без этого внушения у больного может сформироваться ложное убеждение в том, что успешная операция завершает лечение и даже что дальнейшие физические усилия, которые требуются при проведении ЛФК, могут быть опасными для оперированного сердца (кардиофобия).

Гипнотерапия – словесное внушение в состоянии гипноза, т.е. частичного сна, при котором между врачом и больным сохраняется речевая связь (рапорт), подразумевающая не только словесный контакт, но и реализацию словесных внушений. Гипнотический сон оказывает сам по себе успокаивающее и охранительное действие и повышает внушаемость.

Больному должна быть объяснена сущность гипноза как искусственно вызванного сна, во время которого резко усиливается восприимчивость больного к словам врача, которые, будучи услышанными в гипнозе, окажут на больного сильное и длительное действие. При этом совершенно не допустимы даже намеки на какую-то магическую, сверхъестественную силу такого воздействия, которой грешат так называемые экстрасенсы.

В.М. Бехтеревым (1924) была предложена коллективная гипнотерапия, при проведении которой увеличивается внушаемость за счет взаимного внушения и подражания. Это необходимо учитывать при подборе группы больных для проведения сеансов коллективной гипнотерапии. Желательно, чтобы среди них были лица высокогипнабельные и выздоравливающие, которые оказывали бы положительное влияние на остальных пациентов. Коллективная гипнотерапия дает возможность реализовать лечебное внушение многим больным во время одного сеанса.

Аутогенная тренировка, предложенная И. Шульцем (цитата по П.И. Буль, 1974), заключается в том, что специальными упражнениями больной обучается внушать себе ощущение тяжести, тепла в руке, сердцебиение или изменение частоты дыхания. Эти упражнения направлены на то, чтобы переключить болезненные симптомы на регулируемые вегетативные функции. Управлять ими больной должен научиться в процессе подготовки.

Аутогенная тренировка показана в тех случаях, когда необходимо научить быстро истощающегося больного восстановить работоспособность, уменьшать или снимать душевное напряжение, функциональные расстройства внутренних органов, когда надо научить больного владеть собой.

Аутогенная тренировка (метод Шульца)

Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

Создателем метода аутогенной тренировки считают Иогана Генриха Шульца, ему и принадлежит термин «аутогенная тренировка». Временем создания метода считается 1932 г., однако корни его рождения уходят в далекое прошлое.

В 1961 г. был создан Интернациональный координационный комитет для клинического применения и обучения аутогенной терапии (USAT), куда вошел и представитель СССР. Особо широкое распространение аутогенная терапия получила в Германии, США, Канаде.

Аутогенная тренировка, предложенная Шульцем как самостоятельный метод, по своему характеру является методом синтетическим. В его основе лежат находки древнеиндийской системы Йогов, Опыт исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения нансийской школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические методы исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

Классическая аутогенная тренировка Шульца

Техника АТ – 1 (1 ступень).

Перед началом тренировки с пациентами проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизмы воздействия на организм тех или иных упражнений. Сам Шульц считал, что при значительном расслаблении поперечно-полосатой мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе непроизвольные функции организма. Умело проведенная беседа, сопровождаемая демонстрацией эффективности отдельных упражнений, а также пациентов, добившихся путем тренировки позитивных результатов, способствует успеху дальнейшего лечения. В беседе подчеркивается, что мысленное повторение формул самовнушения должно проводиться спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Полезно ознакомить больного с планом тренировок.

Сеансы самовнушения проводятся 3 – 4 раза в день. Первые три месяца длительность каждого сеанса не превышает 1 – 3 минуты, затем время их несколько увеличивается (АТ – 2), но не превышает 30 минут. На всем протяжении лечения тренировки должны проводиться под наблюдением врача. С этой целью не менее 1 раза в неделю проводятся сеансы групповой терапии. На первом этапе лечения необходимо овладеть 6 упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10 – 15 дней. После этого наступает 2-й этап лечения (АТ – 2), который длится не менее 6 месяцев. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9 –12 месяцев.

Сеансы проводятся лежа и сидя, в позе «кучера» (голова склоняется вперед, кисти и предплечья – на коленях, ноги удобно расставлены).

Упражнение 1: вызывание ощущения тяжести.

Мысленно повторяют:

• «я совершенно спокоен» (1 раз);

• «моя правая (левая) рука тяжелая» (6 раз);

• «я спокоен» (1 раз).

После 4 – 6 дней упражнений ощущения тяжести в руке становятся отчетливыми. Далее таким же образом чувство тяжести вызывается в обеих руках … обеих ногах … во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: «Я спокоен».

Упражнение 2: вызывание ощущения тепла.

Мысленно повторяют:

• «я спокоен» (1 раз);

• «тело тяжелое» (1 раз);

• «моя правая (левая) рука теплая (6 раз).

В последующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят к формуле: «Обе руки теплые … обе ноги теплые … все тело теплое».

В дальнейшем 1-е и 2-е упражнения объединяют одной формулой: «Руки и ноги тяжелые … обе ноги теплые … все тело теплое». Упражнение считается освоенным, если ощущение тяжести и тепла вызывается легко и отчетливо.

Упражнение 3: регуляция ритма сердечной деятельности.

Упражнение начинают с формулы: «Я спокоен». Затем последовательно вызывается ощущение тяжести и тепла во всем теле. Пациент кладет свою правую руку на область сердца и мысленно произносит 5 – 6 раз: «Мое сердце бьется спокойно, мощно, ритмично». Предварительно пациенту рекомендуется научится мысленно считать сердцебиения. Упражнение считается освоенным, если удается влиять на силу и ритм сердечной деятельности.

Упражнение 4: регуляция дыхания.

Используется примерно следующая формула самовнушения: «Я спокоен … мои руки тяжелые и теплые … мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично … я дышу спокойно, глубоко и равномерно». Последняя фраза повторяется 5 – 6 раз. В последующем формула сокращается: «Я дышу спокойно».

Упражнение 5: влияние на органы брюшной полости.

Больному предварительно разъясняется локализация и роль солнечного сплетения и нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упражнениях 1 – 4, а затем мысленно 5 – 6 раз повторяют формулу: «Солнечное сплетение теплое … оно излучает тепло».

Упражнение 6: вызывание ощущений прохлады в области лба.

Вначале вызывают ощущения, описанные в упражнениях 1 – 5. Затем 5 – 6 раз пациент мысленно повторяет: «Мой лоб прохладен».

По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: «Спокоен … Тяжесть … Тепло … Сердце и дыхание спокойны … Солнечное сплетение теплое … Лоб прохладный».

После выполнения упражнения пациентам рекомендуется спокойно отдыхать в течение 1 – 2 минут, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого дают себе мысленную команду: «Согнуть руки (2 –3 сгибательных движения в локтевых суставах), глубоко вздохнуть, на вздохе открыть глаза».

Приведенные 6 упражнений низшей ступени являются подготовительными и позволяют в основном воздействовать на вегетативную нервную систему и вегетовисцеральные функции организма.

Техника АТ – 2 (2 ступень)

К высшей ступени аутогенной тренировки Шульц относил упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффективных переживаний.

В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.

Упражнение 1: медитация на цвете.

После исполнения 6 упражнений низшей ступени пациент, не меняя позы, медленно концентрирует свое сознание на образах характерного цвета: заснеженные горные вершины … зеленый луг … синий цветок. Во время упражнений пациент должен стремиться удерживать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов.

Упражнение повторяется до тех пор, пока пациент не научится визуализировать цветные образы.

Упражнение 2: медитация на образе определенного цвета.

Цель упражнения заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений. Одновременно тренируются ассоциации цвет – ощущения. Например, фиолетовый – чувство покоя, черный – печаль, тревога и т.д.

Упражнение 3: медитация на образе.

Цель упражнения – научиться произвольно визуализировать конкретный предмет или образ. Это может быть цветок, ваза, человек. Критерием успешности тренировки является целенаправленная визуализация самого себя.

Упражнение 4: медитация на абстрактной идее.

Сущность упражнения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т.д. Образные эквиваленты подобных абстрактных понятий у всех людей сугубо индивидуальны. У одних свобода ассоциируется с парящей в небе птицей, у вторых – с морем, у третьих – с бескрайней степью.

Упражнение 5: медитация на эмоциональном состоянии.

В процессе упражнения осуществляется переход к проекции визуальных образов на себя, на собственные переживания. Шульц в качестве примера предлагал медитацию ощущения при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощущения, которые возникают при их созерцании.

Упражнение 6: медитация на человеке.

Сначала воображение концентрируется на незнакомом, а затем – на знакомом человеке. Основная задача упражнения состоит в том, чтобы научиться «освобождаться» от субъективных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы «нейтральными».

Упражнение 7: «ответ бессознательного».

Овладев способностью к визуализации образов, пациент сам себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпретируются. Наиболее часто задаются такие вопросы: «Что я хочу от жизни ?», «Какие ошибки я допускаю в жизни ?», «В чем мои главные проблемы ?», «Как я должен себя вести в конкретной ситуации ?».

Лутэ, соавтор Шульца по 6 руководству «Аутогенная терапия» (1969), предлагает после аутогенной медитации (высшая ступень аутогенной тренировки по Шульцу) дополнительные упражнения по аутогенной модификации и аутогенной нейтрализации.

Упражнение по аутогенной модификации включают в себя специальные упражнения для внутренних органов (аналогичные упражнения по методу Клейнзорге – Клюмбиеса) и формулы – намерения. Например: «Я не принимаю ни одной капли алкоголя, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах» в ситуации приглашения выпить или : «Я просыпаюсь, когда мой мочевой пузырь даст знать о себе» при энурезе и т.п.

Упражнения по аутогенной нейтрализации включает в себя аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию.

При аутогенном отреагировании (по Лутэ) больной, например, неврозом задает себе вопрос: «В чем причина моего заболевания?». Ответ он получает в визуальных образах, которые потом интерпретируются. Обычно наблюдается «послойное» вскрытие психотравмирующих причин: Вначале вскрываются «поверхностные», а в конце – «глубокие» элементы причины заболевания. Вскрытие и отреагирование психотравмы ведет к ее нейтрализации и выздоровлению. Иногда процесс «воспроизведения» психотравмирующих причин завершается бурной аффективной реакцией (аутокатарсис).

В последние годы все большее распространение получает форма обучения больных, разъяснение им сущности болезни и ее лечения, с главной целью выработки у них мотивации к деятельному участию в реабилитационном процессе и разумно-оптимистическому отношению к болезни и ее лечению. Эта форма психотерапии реализуется в виде школы для больных инфарктом миокарда, «астма – клубов» и др. В групповой форме больные получают в ходе занятий необходимую и доступную информацию о сущности их болезни. Ключевым элементом методики, призванным решающим образом повлиять на создание мотивации к активному участию в реабилитации, является групповая дискуссия участников школы, направляемая руководителем занятия. Обсуждение проблем, сопоставление усвоенной информации и индивидуальных позиций участников дискуссии приводят к более адекватному и глубокому пониманию путей решения проблем, способствует выработке правильных установок и активной позиции, что в конечном итоге и создает столь необходимую мотивацию.