Нарушения сократимости и насосной функции сердца. Недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения - это не­способность кровеносной системы обеспечивать адекватную перфузию органов и тканей. В нор­ме сердечно-сосудистая система функционирует как единое целое. Однако при некоторых пато­логических состояниях, особенно острых, сле­дует дифференцировать следующие виды недо­статочности кровообращения: сердечную, сосу­дистую и сердечно-сосудистую (смешанную). При этом подходы к лечению сердечной или со­судистой недостаточности могут не только отли­чаться, но и быть взаимоисключающими. Раз­личают компенсированную и декомпенсированную стадии недостаточности кровообращения. Первая из них характеризуется тем, что коли­чество крови, доставляемой тканям, оказывает­ся достаточным в покое и недостаточным для выполнения какой-либо нагрузки. Декомпенси­рованная недостаточность кровообращения кли­нически проявляется даже в покое. Кроме того, выделяют острую и хроническую недостаточ­ность кровообращения. Сосудистая недостаточ­ность описана в разделе, посвященном патоло­гии сосудов.

Сердечная недостаточность - неспособность сердца выполнять насосную функцию вслед­ствие существенного снижения сократительной способности миокарда, а также поражения клапанов сердца или пороков развития систе­мы кровообращения.

К основным причинам развития сердечной недостаточности относятся: 1) первичное пора­жение миокарда, приводящее к нарушению его сократимости. Возникает при ИБС (постинфаркт­ный и атеросклеротический кардиосклероз), ди-латационной кардиомиопатии, миокардитах, миокардиодистрофиях; 2) перегрузка давлени­ем в фазу систолы. Это нарушение характеризу­ется увеличением работы сердца (например, при артериальной гипертензии или аортальном сте­нозе; 3) перегрузка объемом в фазу диастолы, сопровождающаяся увеличением работы сердца при аортальной или митральной недостаточнос­ти, дефекте межжелудочковой перегородки; 4) снижение наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность). Развивается при гипертрофической кардиомиопа­тии, гипертоническом сердце (при отсутствии дилатации левого желудочка), изолированном митральном стенозе, констриктивном и экссудативном перикардите; 5) высокий сердечный выброс (при тиреотоксикозе, выраженной ане­мии и т.д.).

Классификация сердечной недостаточности. В зависимости от происхождения выделяют сле­дующие виды сердечной недостаточности:

1) миокардиальную форму, которая обусловлена первичным поражением мышцы сердца физическими, химическими, биологическими факторами или дефицитом субстратов метаболиз­ма;

2) перегрузочную форму, которая развивается на фоне повышенной работы миокарда по преодолению избыточного давления на путях изгнания крови из камер сердца (например, пригипертонической болезни); в связи с перегрузкой сердца увеличенным объемом крови (например, при наличии внутрисердечных шунтов) или при сочетании этих двух факторов (перегрузка объемом и давлением).

Очень часто течение миокардиальной сердеч­ной недостаточности усугубляется присоедине­нием ее перегрузочной формы.

По преимущественному поражению камер сердца сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную, каждая из которых, в свою очередь, может быть по характеру течения острой и хро­нической (ОСН и ХСН).

Левожелудочковая недостаточность встреча­ется значительно чаще правожелудочковой, не­смотря на то, что левый желудочек более при­способлен к повышенным нагрузкам. Это связа­но с тем, что различные патологические состоя­ния чаще приводят к перегрузке левого желу­дочка. При острой левожелудочковой недоста­точности такими состояниями могут быть арте­риальная гипертензия (прежде всего гипертони­ческий криз), инфаркт миокарда и обратимая ишемия левого желудочка, отрыв папиллярной мышцы с пролапсом митрального клапана и др. Острая левожелудочковая недостаточность кли­нически проявляется в виде сердечной астмы или отека легких. С морфологической точки зрения сердечная астма соответствует интерстициальному отеку, а отек легких - альвеолярному, или истинному, отеку легких.

Хроническая левожелудочковая недостаточность (ХЛЖН) - это медленно формирующееся патологическое состояние, при котором нагруз­ка на левый желудочек превышает его способ­ность совершать работу. Следует отметить, что этиологические факторы острой и хронической недостаточности сердца существенно различают­ся. ХЛЖН осложняет течение только хроничес­ких заболеваний сердца и сосудов.

Правожелудочковая недостаточность харак­теризуется развитием застойных явлений в боль­шом круге кровообращения. При этом увеличи­вается кровенаполнение печени и, соответствен­но, ее размеры, нарушается экскреторная функ­ция почек, происходит задержка воды в орга­низме и появляются периферические отеки. Раз­личают острую и хроническую правожелудочковую недостаточность. Наиболее частой при­чиной острой правожелудочковой недостаточно­сти является распространение крупноочагового инфаркта левого желудочка на правые отделы сердца, реже - изолированный некроз миокарда правого желудочка. Очень часто причиной пра­вожелудочковой недостаточности является легоч­ная гипертензия, которая также может разви­ваться остро и хронически.

К весьма распространенным проявлениям перегрузки правого желудочка относятся легоч­ное сердце и эмболия легочной артерии.

Понятие «легочное сердце» включает в себя легочную гипертензию, гипертрофию правого желудочка, его дилатацию и сердечную недоста­точность. Однако в ряде случаев легочное серд­це может проявляться только некоторыми из вышеназванных признаков. Так, длительное повышение АД в легочных сосудах обычно при­водит к гипертрофии правого желудочка с пос­ледующим развитием сердечной недостаточнос­ти по большому кругу. Если легочная гипертен­зия быстро прогрессирует, то гипертрофия пра­вого желудочка не успевает развиться и дилатация непосредственно переходит в правожелудочковую недостаточность. Такая ситуация может иметь место и при тромбоэмболии легочной ар­терии, пневмотораксе, астматическом статусе и распространенной пневмонии, когда АД в малом круге повышается в течение нескольких суток или даже часов.

Синдром эмболии легочной артерии - это патологическое состояние, которое развивает­ся при попадании эмболов в русло легочной артерии и характеризуется болями в грудной клетке, одышкой, цианозом с одновременным появлением тахикардии и признаков коллап­са. Эмболия легочной артерии особенно опасна тем, что может вызвать рефлекторную останов­ку сердца и внезапную смерть больного. Если же пациент не погиб в первые минуты и часы, то спустя сутки-двое после эмболии формирует­ся инфаркт легкого и так называемая «инфаркт-пневмония», которая может послужить причи­ной развития легочного сердца.

Наиболее часто эмболия легочной артерии вызывается тромбами, мигрирующими из веноз­ной системы и правых отделов сердца или из «левого сердца» при наличии дефектов межже­лудочковой и межпредсердной перегородок. На­ряду с этим причиной эмболии артерий малого круга кровообращения могут стать пузырьки воздуха или капли жира, попавшие в венозную систему при нарушении процедуры внутривен­ной инфузии или при травмах трубчатых кос­тей.

При закупорке мелких ветвей легочной ар­терии выраженные клинические симптомы мо­гут отсутствовать. Именно поэтому тромбоэмбо­лия легочной артерии диагностируется только у 30% больных. Однако на вскрытии погибших пациентов, вместо ожидавшейся полной закупор­ки легочной артерии иногда обнаруживали тромб диаметром всего 3-4 мм в одной из ветвей легоч­ной артерии (крупные сосуды), не закрывавший ни одну из них даже на треть. Этот факт подчер­кивает важную роль нарушений нейрогуморальной регуляции гемодинамики в патогенезе ле­гочной гипертензии.

По течению хроническая сердечная недоста­точность делится на три стадии. Первая стадия - начальная. На этом этапе общие симптомы ХСН (одышка, тахикардия) появляются только во время физической нагрузки. Местные симпто­мы (цианоз) обычно отсутствуют. Во второй ста­дии появляются не только общие, но и местные симптомы. Помимо одышки и тахикардии при физической нагрузке появляются цианоз, при­знаки декомпенсации функционального состоя­ния внутренних органов, асцит и анасарка. Тре­тья стадия - конечная, дистрофическая, В этот период развивается тотальная застойная недо­статочность, затрагивающая большой и малый круг кровообращения. Формируется почечная, печеночная и легочная недостаточность. Третья стадия является терминальной стадией ХСН.