Диференційний діагноз при кровохаркані

Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пневмонии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях кровохарканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследование выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления. Кровохарканье — частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следует подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последующего хирургического лечения нередко зависит от того, как скоро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого. Помимо болезней легких, кровохарканье может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия — митральном стенозе. Кровохарканье при этом бывает алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных. Выяснить причину кровохарканья помогают анамнестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характерный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования сердца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кровохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердечных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состояние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья. Кровохарканье может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подстрой недостаточностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, атеросклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обычно кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердечной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кровохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохарканья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при нарастании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретическая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению кровохарканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких. Относительно редкой причиной легочного кровотечения бывает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называемое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначительных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх. Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кардиосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. Кровохарканье может наблюдаться при травмах грудной клетки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иногда даже при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и нарушения целости ребер. Причиной кровохарканья могут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ранениях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохарканье вызывается распадом легочной ткани в результате образования пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся левожелудочковой недостаточностью и легочной гипертензией, часто является причиной КХ, которое наблюдается у 10–20% больных с митральным стенозом (Tazi A. et al., 1998). КХ вызывает разрыв легочных вен и капилляров вследствие выраженного повышения давления в левом предсердии и вторичной легочной гипертензии. Чаще КХ незначительное, носит повторный характер и возникает у молодых людей после выполнения физических нагрузок. Другой наиболее частой причиной КХ при патологии сердечно-сосудистой системы являются ТЭЛА и инфаркт легкого, при которых КХ встречается у 25–40% больных. Подозрение на эмболию легких обычно усиливается при наличии других «классических» симптомов: внезапной одышки, кашля, плевральной боли и несколько позднее (спустя 1–3 сут) — обнаружении пирамидовидных ателектазов на стороне поражения. Диагноз ТЭЛА должен быть рассмотрен у каждого пациента с внезапным развитием КХ. Наконец, при альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мокрота розоватого цвета, что связано с пропотеванием эритроцитов и плазмы в просвет альвеол (per diapedesum).

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет последовательность появления симптомов, сопровождающих КХ. Гипертермия в начале заболевания, внезапное ухудшение состояния, боли в боку являются признаками пневмонии. КХ может появиться позднее. Лейкоцитоз при пневмонии определяется с первых суток, часто лейкоциты содержат токсическую зернистость. При рентгенографии обнаруживается пневмонический инфильтрат с нечеткими, размытыми контурами. Может появиться парапневмонический выпот, который носит серозный характер в начале болезни, а при отсутствии адекватной терапии — гнойный.

При инфаркте легкого вследствие ТЭЛА болезнь начинается с тяжелой одышки, болей в груди и КХ, возникающего на 2–3 сутки после легочной эмболии, т.е. в период формирования инфаркта легкого. В большинстве случаев оно скудное, продолжается несколько дней (иногда до 2–4 нед). Повышение температуры тела, как правило, наблюдается с 3–4-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже — 1–3 нед). Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5–39 °С. На рентгенограмме, особенно в боковой проекции, определяется четко очерченная треугольная тень инфаркта, направленная вершиной к корню легкого. При ЭКГ обнаруживаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Экссудат при развитии плеврита носит геморрагический характер.