Бронхиальная астма : диагноз

Диагноз бронхиальной астмы основывается на анемнестических данных: отягощенный семейный анамнез, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (вазомоторный ринит, дерматит, крапивница, отек Квинке), предшествующих заболеваний легких (хронические бронхиты, частые пневмонии и др.) и характерном клиническом течении приступов бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от приступа сердечной астмы. Имеет значение указание в анамнезе на заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда в прошлом, наличие пороков сердца) и заболевания почек. Характер самого приступа имеет большое значение в дифференциальном диагнозе. Нередко приступ сердечной астмы возникает в результате возникновения либо острого нарушения состояния в сердечно-сосудистой системе - гипертонический криз, инфаркт миокарда. Одышка при сердечной астме носит смешанный характер. Больные с приступом сердечной астмы принимают сидячее положение, в горизонтальном положении одышка резко усиливается, всегда протекает по типу тахипноэ. При исследовании легких отсутствуют признаки эмфиземы легких. Чаще выслушиваются влажные хрипы сначала в нижних отделах, а потом над всей поверхностью легких. При сердечной астме могут также выслушиваться сухие хрипы вследствие отека слизистой оболочки бронхов и интерсициальной ткани, однако по характеру они будут средне - и низкотональные. При повороте больного с бока на бок хрипы при сердечной астме будут смещаться в нижележащие области легких. При аускультации сердца могут выслушиваться мелодия порока, аритмия. Вызывают диагностические затруднения случаи смешанной астмы, когда бронхиальная астма развивается у пожилого человека или на фоне сердечно-сосудистой патологии.

При ряде хронических заболеваний легких (диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, особенно силикоз, рак легкого) отмечается нарастающее усиление одышки, которая носит экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии покоя; дыхание у таких больных сопровождается свистящими хрипами. При далеко зашедших процессах, осложненных диффузным пневмосклерозом, одышка приобретает астматический характер, сопровождается мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой. Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние отхождения мокроты на выраженность удушья. При сердечной астме отхождение мокроты не приносит облегчения больному и имеет самое положительное влияние при бронхиальной астме.

Диференційний діагноз при ціанозі

Цианоз может быть центральным и периферическим.

Центральный цианоз

Центральный цианоз характеризуется синюшным оттенком как кожи, так и слизистых оболочек, возникает при недостаточном насыщении артериальной крови кислородом или при появлении в крови изменённых форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается во время физической нагрузки, так как потребность мышц в кислороде увеличивается, а насыщение крови кислородом по различным причинам нарушено.

Нарушение насыщения кислородом артериальной крови возникает в следующих ситуациях.

• Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря).

• Нарушения функций лёгких, приводящие к снижению альвеолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков лёгких, снижению перфузии адекватно вентилируемых участков, а также к нарушению диффузионной способности лёгких.

• Шунтирование крови при наличии анатомических аномалий, т.е. «сбрасывание» крови из венозного русла в артериальное, минуя микроциркуляторное русло альвеол, тем самым насыщенная кислородом кровь «разбавляется» кровью, уже отдавшей кислород на периферии. Этот механизм цианоза характерен для некоторых врождённых пороков сердца (например, тетрада Фалло - сброс крови справа налево через дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) на фоне стеноза лёгочной артерии). Подобная ситуация возможна также при наличии артериовенозных легочных фистул или мелких внутрилёгочных шунтов.

Среди изменений самого гемоглобина следует назвать метгемоглобинемию и сульфгемоглобинемию, которые можно предполагать после исключения всех других вероятных причин цианоза.

Периферический цианоз

Периферический цианоз - результат замедления кровотока в той или иной области тела. При этом насыщение артериальной крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из неё "извлекается" большее количество кислорода, т.е. увеличивается локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот вид цианоза возникает при вазоконстрикции и уменьшении периферического кровотока.

Ниже перечислены причины периферического цианоза.

• Снижение сердечного выброса, например при застойной сердечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий и артериол кожи, выступающему в качестве компенсаторного механизма, направленного на централизацию кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов - ЦНС, сердца и лёгких. Именно для этой ситуации применяют термин «акроцианоз»- синюшная окраска дистальных частей тела вследствие венозного застоя, наиболее часто на фоне застоя крови по большому кругу кровообращения.

• Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии. Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне варикозного расширения, тромбофлебита), что приводит к отекам и цианозу.

• Периферический цианоз при воздействии холода - результат физиологической реакции организма.

• Обструкция артерий конечностей, например при эмболии. В этом случае более характерны бледность и похолодание, однако возможен лёгкий цианоз.