Механизм нормальных родов - называют совокупность поступательных и вращательных движений плода при прохождении через малый таз роженицы и мягкие отделы родовых путей.
Для нормальных Р. характерно затылочное предлежание плода (ко входу в малый таз обращен затылок плода) — сгибательный тип головного предлежания. Спинка плода при этом может быть обращена к левой или правой стороне матки (соответственно первая и вторая позиция плода), кпереди или кзади (соответственно передний и задний вид). Головка плода при нормальных Р. располагается в плоскости входа в малый таз обычно так, что стреловидный шов (между теменными костями) оказывается на одинаковом расстоянии от мыса крестца и лобкового симфиза — синклитическое вставление.
Различают 4 момента механизма. Первый момент — сгибание головки плода. Малый родничок становится проводной точкой.
Второй момент — внутренний поворот головки плода затылком кпереди. В результате поворота головки малый родничок поворачивается к лобковому симфизу.
Третий момент — разгибание головки плода — наступает после того, как область подзатылочной ямки оказывается под лобковой дугой. Область подзатылочной ямки является точкой фиксации, вокруг которой при разгибании происходит вращение головки. Начало разгибания соответствует врезыванию головки, затем в процессе разгибания головка прорезывается.
Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода. Одно плечико обращено к лобковому симфизу, другое — к крестцу. Головка плода совершает наружный поворот и устанавливается при первой позиции затылком к левому бедру матери, при второй позиции — к правому бедру. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, затем плечико, обращенное кзади. Далее рождаются туловище и конечности плода.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов. Первый момент — сгибание головки плода. Проводной точкой во входе в малый таз становится область между ее малым и большим родничком макушка. Второй момент — внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок — к лобковому симфизу, либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, т. о. образуется передний вид затылочного предлежания, механизм Р. при котором описан выше При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма Р. является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры. Четвертый момент — разгибание головки плода: головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При влагалищном исследовании оценивают состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые); определяют ширину влагалища и его проходимость (рубцы, перегородки); выясняют состояние шейки матки: укорочена или сглажена, степень раскрытия зева, толщину и консистенцию его краев (толстые, тонкие, мягкие или ригидные). При влагалищном исследовании в области зева можно обнаружить предлежащую плацентарную ткань, петлю пуповины или мелкую часть плода. Кроме того, оно позволяет при целом плодном пузыре выяснить степень его напряжения во время схватки и паузы (чрезмерное напряжение плодного пузыря даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности); определить предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании во время влагалищного исследования устанавливают положение швов и родничков по отношению к плоскостям и размерам таза, что дает возможность судить о позиции плода и вставлении головки (синклитическое или асинклитическое), уточнить предлежание плода: сгибательное или разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Влагалищное исследование в I периоде проводят при первом обследовании роженицы (в смотровой), после излития околоплодных вод, акушерских осложнений (кровотечения, гипоксия плода)
Положения головки плода: над входом в малый таз роженицы, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе малого таза. Головка над входом в малый таз, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый газ. При влагалищном исследовании определяют высокое стояние головки.
Головка во входе в малый таз малым сегментом, т.е. таким образом, что большая часть ее находится над входом в таз и лишь небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в малый таз, неподвижна. Головка во входе в малый таз большим сегментом плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в таз. Головка в широкой части полости малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза.Головка в узкой части полости малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части малого таза. Головка над входом в малый таз не прощупывается.
Головка в выходе малого газа плоскость большого сегмента готовки находится на уровне плоскости выхода малого таза.
Ведение родов
Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.
Профилактика инфицирования. Выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода или 0,5% раствором хлоргексидина.
Наблюдение: самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии — регистрация сократительной деятельности матки.
Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин.
Ведение периода изгнания плода. Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахмановым). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Cледует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать частоту сердечных сокращений после каждой потуги (не реже чем каждые 10—15 мин).
Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором. Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (Перинеотомия). Сразу после рождения головки электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.
Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.
Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Если послед не отделяется: прием Креде — Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед.
Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.
После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы. После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.
Тазовые предлежания — положения плода в матке, при которых предлежит, тазовый конец плода. Различают ягодичное и ножное предлежания. При чисто ягодичном ко входу в малый таз матери обращены ягодицы плода, ножки его согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном над входом в малый таз находятся ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При полном ножном предлежат обе стопы, при неполном одна стопа.
Причины: снижение тонуса и возбудимости матки, пороки развития и опухоли матки, узкий таз, мало- и многоводие, предлежание плаценты, аномалии развития плода, короткая пуповина, многоплодие.
Диагностика. УЗИ, наружное акушерское и влагалищное исследование. В случае ягодичного предлежания плода при наружном исследовании над входом в малый таз пальпируется крупная, неправильной округлой формы, мягкой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть плода. В области дна матки твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Характерно высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягкую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шейки матки — седалищные бугры, заднепроходное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой или левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки).
Механизм, течение и ведение родов. Различают шесть моментов механизма родов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц плода, ягодица, обращенная кпереди подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. Третий момент — внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. Пятый момент — внутренний поворот головки плода; Шестой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание.
При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, накрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. После полного раскрытия маточного зева (о чем свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, стояние пограничного кольца на 6—7,5 см выше верхнего края лобкового симфиза) противодействие ножкам не оказывают и рождающиеся вслед за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря хорошей подготовленности родовых путей. После рождения туловища до нижних углов лопаток плод осторожно поддерживают за бедра, чтобы он не свисал книзу.
Таз Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой.
В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями, которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза: distantia spinarum — расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25—26 см; distantia cristarum —расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28—29 см; distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами, равно 30—31 см; истинная, или акушерская, конъюгата — расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера, равного 20—21 см, вычесть 9 см — расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.
1 — distantia cristarum;
2 — diameter transversa;
3 — distantia spinarum;
4 — conjugata vera;
5 — diameter obliqua.