Острая непроходимость магистральных артерий конечностей
Под острой артериальной непроходимостью (ОАН) понимают внезапное прекращение кровотока по магистральной артерии, следствием которого является острая ишемия конечности.
Основные жалобы: на внезапно возникшую острую боль, на снижение или отсутствие чувствительности, а также на нарушение функции в дистальных отделах пораженной конечности.
Различают 2 вида ОАН: эмболию и острый тромбоз.
Эмболия – это закупорка артерий эмболом, который чаще представлен тромбом. При эмболии тромб, обрывки интимных оболочек сосудов током крови приносятся в артерию конечности и закупоривают ее.
Наиболее частыми источниками эмболии в настоящее время являются ишемическая болезнь сердца, ревматический миокардит, пороки сердечных клапанов. Эмбологенные очаги, находящиеся вне полостей сердца, значительно реже являются источниками эмболии. К ним относятся аневризмы аорты и ее ветвей, атеросклероз аорты, опухоли легких, абсцессы и гангрены легких.
Факторы, способствующие возникновению эмболии: изменение ритма и силы сердечных сокращений, резкие перепады артериального давления, нарушения в свертывающей системе крови, физическое и психическое перенапряжение, осложнения лекарственной терапии.
По частоте поражения эмболии конечностей распределяются следующим образом, бедренные, подвздошные артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключичные, плечевые и артерии голени
При остром тромбозе в пораженной чаще атеросклерозом артерии местно образуется тромб. Основными причинами, влияющими на процесс местного тромбообразования, являются: повреждение эндотелия, замедление скорости артериального кровотока, нарушение агрегатного состояния крови, что чаще всего встречается при атеросклерозе и патологическими изменениями интимных оболочек-артерий у больных с облитерирующим эндартериитом.
Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:
Изменение цвета кожи (побледнение, «мраморность»).
Понижение местной температуры.
Отсутствие пульса в артериях дистальнее места локализации эмбола.
Снижение или отсутствие всех видов кожной чувствительности.
Исчезновение сухожильных рефлексов.
6.Нарушение функции конечности.
Дифференциальную диагностику ОАН следует проводить с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей (облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз), а также с заболеваниями вен (острый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, с илеофеморальным тромбозом, посттромбофлебитическим синдромом). Основным критерием дифференциальной диагностики при заболеваниях вен является наличие пульсации, начиная с брюшной аорты и до артерий стоп (a. dorsalis pedis, a. tibiahs posterior). Как правило, при заболеваниях вен не наблюдается понижения местной температуры, снижения кожной чувствительности и исчезновения сухожильных рефлексов.
Парезы и параличи ишемического характера при острой артериальной непроходимости могут быть ошибочно приняты за органическую патологию нервной системы центрального или периферического происхождения. С такой ситуацией может столкнуться врач «скорой помощи» в первые часы артериальной «катастрофы».
Чтобы не совершить ошибку, нужно помнить, что такой прием, как планомерное обследование пульсации артерий в типичных местах, начиная с периферии, может помочь отличить причину от следствия.
Экстренная помощь на догоспитальном этапе
Первыми неотложными мероприятиями, разрывающим патологический круг боль-спазм-боль, должны быть обезболивание и введение спазмолитиков. Следующей задачей экстренной терапии на догоспитальном этапе должны являться попытки предупреждения или, во всяком случае, торможения дальнейшего тромбообразования в пораженном сосуде и борьба с последствиями острой ишемии тканей. Усилия врача должны быть направлены и на борьбу с расстройством гемодинамики, нормализацию сердечной деятельности, а также на лечение основного заболевания, явившегося источником острой окклюзии сосуда. С этой целью внутривенно струйно необходимо ввести 20 мл 1% раствора новокаина, 1 мл наркотического анальгетика и 2 мл имеющегося в наличии сосудорасширяющего препарата. Во втором шприце приготавливается смесь, состоящая из изотонического раствора хлорида натрия и 5000 ЕД (1мл) гепарина. Вышеперечисленные препараты вводят внутривенно струйно. Местное лечение. Больного следует предупредить об опасности резких движений. Если пораженная конечность приподнята, следует придать ей нормальное или даже слегка опущенное положение. Нельзя применять массаж или растирание. Массаж может способствовать фрагментации эмбола или тромба и занесению их элементов в труднодоступные отделы артерии. Кроме того, массаж может вызвать микротравмы кожи, которые на фоне недостаточности артериального кровообращения могут усилить риск прогрессирования некроза и присоединения вторичной инфекции. Конечность не стесненная одеждой, прикрывается тканью, поверх которой можно положить грелки, заполненные холодной водой в смеси со снегом, льдом. Такое местное применение холода способствует замедлению обменных процессов в пораженной конечности и снижению потребности ишемизированных тканей в кислороде.
Естественно, объем экстренной терапии на догоспитальном этапе должен каждый раз определяться в зависимости от полноты клинических признаков острой артериальной непроходимости, от конкретных условий работы врача скорой помощи крупного города или районного центра, от времени, требующегося для доставки больного в сосудистое отделение или, за неимением такого, в общехирургический стационар.
Классификация острой артериальной непроходимости по B.C. Савельеву (1985)
Согласно этой классификации различают III стадии острой артериальной непроходимости:
I a ст. - ощущение анемии, похолодания, парестезии конечности:
I б ст. - кроме тех же клинических признаков, существует болевой синдром;
II а ст. - выявляются нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей;
II б ст. - полная плегия конечностей;
III a ст. - развивается субфасциальный отек конечностей;
III 6 ст. - наступает контрактура.
Таким образом, у больных с онемением, похолоданием и парестезией конечностей диагноз будет сформулирован следующим образом:
Острая артериальная непроходимость I а стадия.
Обязательно в сопроводительном листе указать объем оказанной помощи, особенно дозу антикоагулятных препаратов. Больные с III стадией заболевания должны быть доставлены для госпитализации в гнойный хирургический стационар.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (ОА)
Выделяют следующие формы острого аппендицита:
катаральный,
флегмонозный.
- гангренозный,
- перфоративныи
Катаральный аппендицит
Диагностика - заболевание начинается с неинтенсивных, постоянных болей в эпигастральной области или они имеют блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации. Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область к месту ло- кализации червеобразного отростка - положительный симптом Волковича-Кохера. В начале заболевания характерна одно- двукратная рвота, гораздо чаще наблюдается тошнота. Дизурические расстройства и жидкий стул наблюдаются редко, обычно при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка.
Одним из ранних объективных симптомов острого аппендицита является повышение температуры тела в пределах 37-37,5°С.
При объективном обследовании необходимо в начале заболевания обратить внимание на болезненность в точках Мак-Бурнея и Ланца.
Точка Мак-Бурнея – линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости разделить на три равные части. Граница между наружной и средней третью этой линии будет соответствовать точке Мак-Бурнея.
Точка Ланца – линию, соединяющую две передние верхние ости подвздошных костей, разделить на 3 равные части. Граница между правой наружной и средней третью будет соответствовать точке Ланца.
В стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, не удается выявить симптома раздражения брюшины. Однако в этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для аппендицита.
Симптом Ровзинга – левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая руки, правой производят короткие толчки через переднюю брюшную стенку на вышележащий отдел толстой кишки; при этом газы в толстой кишке перемещаются проксимально, достигая слепой кишки, вызывая боль.
Симптом Ситковского – возникновение или усиление боли в правой подвздошном области при положении больного лежа на левом боку.
Флегмонозный аппендицит
Наиболее частая клиническая форма, с которой больной поступает в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко локализируются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота не характерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен до 80-90 в минуту, язык суховат, у корня обложен налетом. При осмотре передней брюшной стенки обращает на себя внимание, умеренное отставание при глубоком дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной сравнительной пальпации определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Выявляются симптомы раздражения брюшины - Воскресенского, Щеткина-Блюмберга.
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом «скольжения») - через рубашку больного производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно: попеременно, начиная слева, а затем справа. При этом значительно усиливается болезненность в правой подвздошной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга: при глубокой пальпации в то время, когда врач отнимает кисть от передней брюшной стенки, боли усиливаются. Температура может достигать 38-38,5° С.
Гангренозный аппендицит
При этой форме ОА вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке боли значительно уменьшаются или могут даже совершенно исчезнуть. Температура тела при гангренозном аппендиците чаще всего бывает нормальной. В результате всасывания токсинов экзогенного и эндогенного происхождения нарастает интоксикация, которая проявляется эйфорией, бледностью больного, значительной тахикардией (до 100-120 в 1 минуту). Язык-сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Весь живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга Ситковского.
Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц».
Перфоративный аппендицит.
При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отростка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита.
При обследовании обращает на себя внимание значительная тахикардия. Сухой, обложенный коричневым налетом язык. Брюшная стенка, ригидность которой уменьшается при гангренозной форме ОЛ, снова становится напряженной.
Резко выражены симптомы раздражения брюшины.
Врачу «скорой помощи» необходимо помнить и об атипичных формах ОА. Ретроцекальный острый аппендицит
Расположенный позади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке и другим органам.
Вследствие раздражения слепой кишки тесно прилегающим к ней воспаленным отростком, в первые часы заболевания может быть двух или трехкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникнуть дизурические расстройства.
При объективном обследовании живота, даже при далеко зашедшем процессе, не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только лишь при обследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц, а в поясничном треугольнике — треугольник Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью) иногда удается вызвать симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова.
Симптом Образцова: больного укладывают на кушетку, поднимают вверх его выпрямленную ногу, а затем просят самостоятельно опустить ее. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.
Большое значение для диагностики ретроцекального аппендицита имеют данные анамнеза.
Ретроцекальный аппендицит, также как и любой другой, начинается чаще всего с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого канала или в поясничной области.
Тазовый острый аппендицит
Боли при тазовом ОА локализуются либо над лобком, либо над пупартовой связкой справа. Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще типично боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу и спустя несколько часов локализуются в выше указанных областях В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый кашицеобразный стул со слизью
Подпеченочный острый аппендицит
Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всею порождают мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза и учащенное болезненное мочеиспускание.
Левосторонний острый аппендицит
Он наблюдается при обратном расположении внутренних органов, либо в случае мобильной слепой кишки имеющей длинную брыжейку, в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области.
При постановке диагноза необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать острый аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
ОА приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этому с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой стороны нередко отсутствие специфической симптоматики заболевания
ОА необходимо дифференцировать с острым гастритом, острым гастроэнтеритом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки. Из урологических заболеваний ОА чаще приходится дифференцировать от правосторонней почечной колики и правостороннего пиелонефрита Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, наружные половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Необходимо помнить, что дизурические явления могут наблюдаться при ретроцекальном ОА. В данном случае важная роль принадлежит анамнезу, как правило, при ОА никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацей.
Для правостороннего пиелонефрита (пиелита) характерно резкое повышение температуры тела (до 39 °С и выше) через 1 -2 дня после начала заболевания. Важную роль в постановке диагноза имеет анамнез заболевания, поскольку пиелит или пиелонефрит является следствием нарушения мочевыделения в результате аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни, беременности.
Из гинекологических заболеваний ОА чаще приходится дифференцировать от правостороннего острого аднексита. Болевой синдром при остром аднексите имеет свои отличия - боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, задний проход. Нередко боли сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища (бели) и ознобом.
Важная роль принадлежит анамнезу - не было ли ранее у заболевшей женщины воспалительных заболеваний гениталий, искусственного прерывания беременности или выкидыша нормален ли менструальный цикл, нет ли в данной момент патологических выделений из влагалища.
В дифференциальной диагностике заболеваний гениталий и ОА особый интерес представляет апоплексия яичника.
Клинически она проявляется возникновением резкой боли внизу живота быстро распространяющейся на правую и левую подвздошную области. Нередко боли иррадиируют во влагалище, промежность, прямую кишку и сопровождаются кратковременным обмороком. Спустя несколько часов боли могут сместиться даже в верхние отделы живота. Важно при проведении дифференциального диагноза учитывать анамнез (возникновение боли именно на 10-14 день после очередной, менструации, молодой возраст женщины, нехарактерную для ОА иррадиацию болей, обморок к отсутствие напряжения мышц брюшной стенки при положительном симптоме Щеткина- Блюмберга.
Дифференциальный диагноз ОА и внематочной беременности чаще всего не вызывает затруднений. Важную роль при этом играют отклонения менструального цикла в ближайшем анамнезе: задержка очередной менструации, появление кровянистых мажущих выделений из влагалища. Острый аппендицит у беременных
Течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения ОА вне беременности. Существенные отличия имеет лишь ОА, осложняющий вторую половину беременности. Прежде всего, обращают внимание не выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастралыюй области (положительный симптом Волковича-Кохера) и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения. Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. В этот период, как правило, хорошо выражены симптомы Ситковского, Образцова и Бартомье-Михельсона.
Описание симптома Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку Острый аппендицит у детей
В отличие от взрослых, острый аппендицит у детей протекает более бурно. Возникшие боли в животе нередко носят схваткообразный характер, рвота у детей чаще бывает многократной, стул учащен. Температура тела с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38°С и выше. В первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.
В диагностике ОА для врача важное значение имеет правильно собранный анамнез.
При объективном обследовании - выявление патогномоничных симптомов Волковича-Кохера. Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Образцова, которые должны быть обязательно отражены в карте вызова больного, а также правильно проведенная дифференциальная диагностика с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Диагнозы - «Обострение хронического аппендицита», «Подострый аппендицит» на догоспитальном этапе недопустимы. При малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в приемный покои хирургического отделения.
При сомнительной клинической картине острого аппендицита допускается написание в карте вызова двух конкурирующих диагнозов. Один из них можно поставить под вопросом. Например: «Острый аппендицит. Правосторонняя почечная колика?» В данном случае больной доставляется в хирургический приемный покой.
Категорически запрещено вводить больному спазмолитики и обезболивающие средства