Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания

нов, нормальное или повышенное число циркулирующих CD4 Т-лимфоцитов, и нет CD8 Т-лимфоцитов. Эти CD4 Т-лим- фоциты не дают ответа на митогены или аллогенные клетки in vitro и не формиру­

ют цитотоксические Т-клетки. Активность натуральных киллеров нормальная. Если не проводится трансплантация костного мозга, заболевание приводит к смерти пациента.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДРУГИЕ РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Аллергические заболевания и другие реакции гиперчувствительности являют­ся следствием неадекватного, чрезмерно выраженного, иммунного ответа, не соот­ветствующего выраженности заболева­ния или инфекционного процесса.

По классификации Джелла и Кубса вы­деляют 4 типа реакций гиперчувствитель­ности. Реакции гиперчувствительности обычно включают несколько типов.

Реакции I типа(гиперчувствительность немедленного типа) опосредованы IgE. Антиген связывается с IgE (который при­соединяется к тканевым базофилам или базофилам крови), запускает высвобож­дение готовых медиаторов (таких как ги­стамин, протеазы, хемотаксические фак­торы) и синтез других медиаторов (таких как простагландины, лейкотриены, фак­тор активации тромбоцитов, ИЛ). Эти ме­диаторы обеспечивают вазодилатацию; увеличивают проницаемость капилляров; ведут к гиперсекреции слизи, сокраще­нию гладкой мускулатуры, инфильтрации ткани эозинофилами, Т-лимфоцитами хелперами 2-го типа (Th2) и другими клет­ками, участвующими в процессе воспале­ния. Реакции I типа лежат в основе атопи­ческих нарушений (включая аллергичес­кую астму, ринит, конъюнктивит), а также аллергии на латекс и некоторые пищевые продукты.

Реакции II типа возникают тогда, когда антитело связывается с клеточными или тканевыми аллергенами или гаптенами, соединенными с клетками или тканями.

Комплекс антиген-антитело активирует цитотоксические Т-лимфоциты, или макрофаги, или систему комплемента, приводя к клеточным или тканевым пов­реждениям (антителозависимая клеточ­но-опосредованная цитотоксичность). Нарушения, относящиеся к реакциям II типа, включают острые реакции отторже­ния при трансплантации органов, Кумбс- позитивные гемолитические анемии, ти- реоидит Хашимото, синдром Гудпасчера (табл. 165-1).

Реакции III типа обусловлены воспале­нием в ответ на циркулирующие комплек­сы антиген-антитело, которые отклады­ваются в тканях или стенках сосудов. Эти комплексы могут активировать систему комплемента или связываться и активи­ровать определенные иммунные клетки, что приводит к выделению медиаторов воспаления. Степень формирования им­мунных комплексов зависит от соотноше­ния антитела и антигена в иммунном ком­плексе. Вначале имеет место избыток антигена в небольших комплексах анти­ген-антитело, которые не активируют комплемент. Позднее, когда количество антител и антигенов сбалансируется, им­мунные комплексы становятся крупнее и имеют тенденцию откладываться в раз­личных тканях (почечных клубочках, кро­веносных сосудах), что ведет к систем­ным реакциям. К реакциям III типа относят сывороточную болезнь, СКВ (системная красная волчанка), РА (ревматоидный арт­рит), лейкоцитокластический васкулит, криоглобулинемию, гиперчувствительный пневмонит, бронхолегочный аспергиллея, некоторые типы гломерулонефрита.

Реакции IV типа (гиперчувствитель­ность замедленного типа) опосредованы Т-лимфоцитами. Выделяют 4 подтипп, основанные на вовлеченных субпопули

165. Аллергические заболевания и другие реакции гиперчувствитепьности 1739 Таблица 165-1. Предполагаемые аутоиммунные заболевания

Вероятность

Нарушение

Механизм или симптом

i .н оковеро-

Аутоиммунная гемолитичес­кая анемия

Фагоцитоз сенсибилизированных антителами эритроцитов

Аутоиммунная тромбоцитопе- ническая пурпура

Фагоцитоз сенсибилизированных антителами тромбоцитов

Синдром Гудпасчера

Антитела к базальной мембране

Болезнь Грейвса

Антитела (стимулирующие) к рецептору ТТГ

Т иреоидит Хашимото

Клеточно- или антител-опосредованная тиреоидная цитотоксичность

Резистентность к инсулину

Антитела к рецептору инсулина

Миастения гравис

Антитела к рецептору ацетилхолина

Пузырчатка

Эпидермальные акантолитические антитела

СКВ

Циркулирующие или локально i енерализован- ные иммунные комплексы

|гроятные

Андренергическая лекар­ственная резистентность (у некоторых пациентов с аст­мой или муковисцидозом)

Антитела к p-адренергическому рецептору

Буллезный пемфигоид

IgG и компоненты комплемента к базальной мембране

Сахарный диабет (некоторые случаи)

Клеточно- или опосредованные антителами антитела к островковым клеткам

Гломерулонефрит

Антитела или иммунные комплексы к гломеру­лярной базальной мембране

Идиопатическая болезнь Ад­дисона

Антитела или, возможно, клеточно-ассоции­рованная адреналовая цитотоксичность

Бесплодие (некоторые слу-

Антиспермальные антитела

Смешанные болезни соеди­нительной ткани

Антитела к экстрагированному ядерному ан­тигену (рибонуклеопротеину)

Пернициозная анемия

Антитела к париетальным клеткам, микросо- мам, внутреннему фактору

Полимиозит

Негистоновые антинуклеарные антитела

РА

Иммунные комплексы в суставах

Системный склероз с анти- коллагеновыми антителами

Антитела к ядру и ядрышку

Синдром Шегрена

Множественные тканевые антитела, специфи­ческие негистоновые анти-вЗ-В-антитела

Хронический активный гепа­тит

Антитела к гладкомышечным клеткам

Нарушения эндокринных же­лез

Специфические тканевые антитела (в некото­рых случаях)

Постинфарктное состояние, кардиотомический синдром

Миокардиальные антитела

Первичный билиарный цир­роз

Митохондриальные антитела

Уртикарный,атопический дерматит, астма (некоторые случаи)

IgG и IgM к IgE

Окончание табл. 165-1

ТТГ — тиреотропный гормон, РА — ревматоидный артрит, СКВ — системная красная волчанка.

циях Т-лимфоцитов: Т-лимофициты хел- перы 1-го типа (IVa), Т-лимфоциты хел- перы 2-го типа (IVb), цитотоксические Т-лимфоциты (IVc), Т-лимфоциты, секре- тирующие ИЛ8 (IVd). Эти клетки, сенсиби­лизированные после контакта со специ­фическими антигеном, активируются после повторной экспозиции антигена; они обладают прямым токсическим воз­действием на ткани или посредством вы­свобождающихся цитокинов, которые ак­тивируют эозинофилы, моноциты и мак­рофаги, нейтрофилы или киллерные клетки, что зависит от типа реакции. К ре­акциям IV типа относят контактный дер­матит (например, в ответ на яд плюща), пневмонит гиперчувствительности, реак­ции отторжения аллотрансплантата, ту­беркулез и многие формы лекарственной гиперчувствительности.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Ангионевротический отек — это отек глубоких слоев дермы и подкожных тка­ней. Он может быть вызван лекар­ственными препаратами, ядом (осо­бенно животного происхождения), пи­щевыми или экстрактированными аллергенами. Главный симптом — диффузный, болезненный отек, иногда ограниченный. Диагноз основан на об­щем осмотре. Лечение направлено на элиминацию или отмену аллергена и назначение Н,-блокаторов.

Острый ангионевротический отек прак­тически представляет собой анафилакти­ческую реакцию подкожных тканей. Иног­да он сопровождается уртикарной сыпью

(локализованные волдыри и эритема на коже, см. стр. 739); в обоих случаях при­чины схожие (например, лекарственный препараты, яды, пищевые и экстрагиро­ванные аллергены). Ангиневротический отек патогенетически связан с крапивни­цей, которая проявляется на уровне эпи- дермально-дермального соединения.

Хронический (> 6 недель) ангионевро­тический отек в редких случаях является IgE-опосредованным, чаще — трудно объ­яснимым нарушением. Причина обычно неизвестна (идиопатический отек), но иногда причиной является хроническое употребление не вызывающих опасений лекарственных препаратов или иных син­тетических продуктов (пенициллин в мо­локе, лекарства безрецептурного отпуска, консерванты, другие пищевые добавки). В некоторых случаях ангионевротический отек является врожденным (см. далее).

Симптомы И ПРИЗНАКИ

При ангионевротическом отеке может отмечаться (либо отсутствовать) легкий зуд. Это состояние характеризуется огра­ниченным диффузным и болезненным отеком мягких тканей, который може1 быть ассиметричным; особенно подвер­жены отеку области век, губ, лица, языка, а также тыльная сторона рук и ног, гени­талии. Отек верхних дыхательных путей может вызвать респираторный дистресс, и стридор иногда ошибочно принимаю! за астму. Может иметь место полная об струкция дыхательных путей.

Диагностика и лечение

Причина зачастую является очевидной, и диагностические тесты проводятся реп

т. KiK как реакции самостоятельно купи- i iyi<) i ся и не рецидивируют. Никакие тесты III¹ являются особенно необходимыми для inI.п ностики. Эритропоэтическая прото- ипрфирия может маскироваться под ал- ||| '| II ические формы ангионевротического ка и диагностируется путем измере­нии количества порфиринов в крови и фе- | .шиях (см. стр. 1570).

В случае острого ангионевротического щека лечение заключается в устранении ими избегании аллергена и назначении I имптоматических препаратов (напри- мгр, Hj-блокаторов — см. стр. 1061 и

табл. 165-2). В наиболее тяжелых случаях назначается преднизолон 30—40 мг од­нократно в день. Местная терапия глюко- кортикоидами бесполезна. Если причина не очевидна, необходимо прекратить прием всех второстепенных препаратов. При отеке глотки или гортани назначают эфедрин 0,3 мл в растворе 1:1000 под­кожно. Лечение может быть дополнено внутривенным введением антигистамин- ных препаратов (дифенгидамин 50— 100 мг). Длительное лечение может включать назначение Н,- и Н₂-блокаторов и иногда глюкокортикоидов.

Таблица 165-2. Н^блокаторы для перорального применения