Врожденный ангионевротический отек

Врожденный ангионевротический отек является следствием недоста­точности (тип 1, в 85 % случаев) или дисфункции (тип 2, в 15 % случаев) ин­гибитора С1-белка, который регули­рует активацию комплемента по клас­сическому пути.

Наследуется по аутосомно-доминант- мому признаку. Недостаточность ингиби- юра С1 развивается, когда комплемент расходуется при неопластических процес­сах или когда вырабатываются аутоанти- i (:ла к ингибитору С1 при моноклональных шммапатиях (приобретенная недостаточ­ность). Приступы провоцируются травмой, пирусной инфекцией, обостряются при |моциональных стрессах.

Симптомы и признаки такие же, как при пи ионевротическом отеке, за исключе­нием того, что отек прогрессирует до тех

пор, пока не израсходуются компоненты комплемента; часто поражается желудоч- но-кишечный тракт, наблюдаются тошно­та, рвота, колики, признаки кишечной не­проходимости.

Диагноз основывается на обнаружении низкого уровня С2 и С4 (субстраты инги­битора С1), нормального уровня C1q (фрагмент С1) и сниженной функции ин­гибитора С1. При типе 1 заболевания уро­вень ингибитора С1 низкий; при типе 2 — нормальный или повышенный. В случае приобретенной недостаточности ингиби­тора С1 уровень C1q низкий.

Лечение проводится растворимыми андрогенами (например, станозолол 2 мг per os по три раза в день или даназол 200 мг per os по три раза в день) для сти­муляции печеночного синтеза ингибитора С1. Некоторые специалисты рекоменду­ют назначение свежезамороженной плаз­мы непосредственно перед стоматологи­ческими или другими медицинскими про­цедурами для профилактики приступов,

1744

Раздел 13. Иммунология; аллергические заболевания

но этот подход не применяется в повсед­невной практике и теоретически может провоцировать приступы из-за поступле­ния субстратов для отека. В качестве не­отложной терапии разрабатывается очи­щенный ингибитор С1 и рекомбинантный ингибитор С1.

Атопические и аллергические состояния

К реакциям гиперчувствительности I типа относят атопические и многие ал­лергические нарушения. Термины «ато­пия» и «аллергия» часто используются как синонимы, но в действительности это разные понятия. Атопия представляет со­бой чрезмерный IgE-опосредованный иммунный ответ; все атопические нару­шения относятся к реакциям гиперчув­ствительности I типа. Аллергия — это лю­бой, независимо от механизма, чрезмер­ный иммунный ответ на внешний антиген. Таким образом, в основе любой атопии лежит аллергическая реакция, но многие аллергические реакции (например, пнев- монит гиперчувствительности) не явля­ются атопическими нарушениями. Аллер­гические заболевания — наиболее рас­пространенные заболевания у человека.

Атопия наиболее часто поражает носо­вую полость, глаза, кожу и легкие. Эти на­рушения включают атопический дерма­тит, контактный дерматит, крапивницу (см. стр. 739) и ангионевротический отек (который первично может проявляться поражениями кожи или симптомами си­стемного заболевания), аллергию на ла­текс (вставка 165-1), аллергические забо­левания легких (например, астма, аллер­гический бронхолегочный аспергиллез, пневмонит гиперчувствительности) и ал­лергические реакции на укусы жалящих насекомых.

Этиология

К развитию аллергии приводит комп­лекс генетических факторов, факторов внешней среды и местных факторов. Роль генетических факторов заключается в на­личии наследственной предрасположен­ности к заболеваниям, связанных с ато­пией и специфическими HLA-локусами, и

Вставка 165-1. Аллергия на латекс

I Чувствительность к латексу представ*

1. ляет собой чрезмерно выраженный им*

| мунный ответ на водорастворимые | протеины, содержащиеся в предметах | из латекса (таких как резиновые пер*

! чатки, резина для стоматологического | коффердама, презервативы, трубки | для интубации, катетеры, клизменный наконечники с надувной латексной манжетой), которые приводят к возник» новению крапивницы, ангионевроти* ческого отека, анафилаксии.

Реакция на латекс может быть острой (IgE-опосредованной) и отсроченной! (клеточно-опосредованной). Острая ре­акция проявляется крапивницей и ана* филаксией; отсроченная — дерматита* ми. Диагноз основывается на данных анамнеза. В настоящее время разраба*> тываются тесты для выявления антилатп тексных IgE и кожные тесты для диагно*^; стики антилатексного клеточного им­мунного ответа, но ни один из этих тестов пока не валидирован в достаточной сте*.; пени. Лечение заключается в исключе­нии латекса из употреблен ия. ?

полиморфизме генов, ответственных за высокую аффинность (S-цепи IgE-рецеп­тора, IL-4 и CD14.

Факторы внешней среды взаимодей­ствуют с генетическими на уровне под­держания иммунного ответа Th2, кото­рые активируют эозинофилы и продук­цию IgE и являются проаллергическими. В норме первичная встреча с бактери­альными и вирусными инфекциями и эн­дотоксинами (липополисахаридами) и раннем детстве смещает ответ с нату­ральных Th2 на Th 1, которые подавляю! Th2 и индуцируют толерантность по от­ношению к чужеродным антигенам; этот механизм может быть опосредован Toll- подобным рецептором-4 и реализуется посредством развития популяции регу­ляторных Т-лимфоцитов (CD4+, CD25+), которые подавляют ТИ2-ответ. В настоя­щее время в развитых странах сущест вует тенденция к формированию ма леньких семей с небольшим количеп

165. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДРУГИЕ РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1745

ном детей, более чистой домашней средой, ранним применением вакцина­ции и антибиотикотерапии, что лишает детей подобной встречи с антигенами и подавляет супрессию Th2; такие пове­денческие изменения могут объяснить широкое распространение некоторых аллергических состояний. К другим фак­торам, способствующим распростране­нию аллергических состояний, стоит от­нести хронический контакт с аллергеном и сенсибилизацию, диету, физическую активность.

К местным факторам относят адгези­онные молекулы эпителия бронхов, кожи, ЖКТ, которые направляют Th2 к тканям- мишеням.

Таким образом, аллерген индуцирует IgE-опосредованный и ТИ2-клеточный иммунный ответ. Аллергены почти всегда представляют собой низкомолекулярные протеины, многие из которых могут нахо­диться среди частиц воздуха. Аллергены, среди которых стоит отметить домашнюю пыль, экскременты клеща домашней пы­ли, продукты жизнедеятельности домаш­них животных, пыльцу растений (деревь­ев, трав, сорняков) и плесень, часто от­ветственны за развитие острых и хронических аллергических реакций.

Патологическая физиология

После соединения аллергена с IgE (истамин высвобождается из внутрикле- iочных гранул тучных клеток; эти клетки находятся в организме повсеместно, но наибольшая их концентрация отмечается и коже, легких, слизистой ЖКТ; гистамин усиливает активацию иммунных клеток и '.шляется первичным медиатором клини­ческого проявления атопии. Нарушение целостности ткани и различные химичес- i ие агенты (например, раздражающие вещества, опиоиды, поверхностно-ак- ивные вещества) могут вызвать высво­бождение гистамина напрямую, без участия IgE.

Гистамин вызывает локальную вазоди- ц.нацию (эритема), которая увеличивает проницаемость капилляров и вызывает ' п ек (волдыри), окружающая артериоляр- n.i'.i вазодилатация опосредуется нейро- н ни.ным рефлекторным механизмом (ги­

перемия) и стимуляцией чувствительных окончаний (зуд). Гистамин вызывает со­кращение гладких миоцитов воздухонос­ных путей (бронхоконстрикция) и ЖКТ (усиление перистальтики ЖКТ), увеличи­вает секрецию слюнных и бронхиальных желез. Когда высвобождение гистамина происходит систематически, он стано­вится эффективным дилататором арте- риол и может вызвать широко распро­страненный периферический стаз крови и гипотензию; церебральная вазодилата­ция может быть фактором развития голо­вной боли сосудистого генеза. Гистамин повышает проницаемость капилляров; в результате потеря плазмы и белков плаз­мы из сосудистого русла может вызвать циркуляторный шок. Это вызывает ком­пенсаторный подъем уровня катехолами­нов, источником которых являются хро- мафинные клетки.

Симптомы И ПРИЗНАКИ

Наиболее общие симптомы включают ринорею, чихание, заложенность носа (поражение верхних респираторных пу­тей), одышку и диспноэ (поражение ниж­них респираторных путей) и зуд (глаза, кожа). Среди симптомов отмечается отек носовых раковин, боль в области доба­вочных носовых пазух при пальпации, одышка, гиперемия конъюнктивы и отек, лихенификация кожи. Стридор, одышка и иногда гипотензия являются угрожаю­щими для жизни признаками анафилак­сии (см. стр. 1064). У некоторых детей о хронических аллергических поражениях говорят узкое и высоко выгнутое нёбо, узкий подбородок, удлиненная верхняя челюсть с глубоким прикусом (аллерги­ческое лицо).

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза обычно более надежный способ, чем проведе­ние тестов и скрининг. Анамнез включает сведения о частоте и продолжительно­сти приступов, изменения, происходя­щие с течением времени, провоцирую­щие факторы, если они известны, связь с сезонами или определенной ситуацией (например, предсказуемое начало при­ступов во время сезона цветения; после