Министерство здравоохранения Российской федерации

Ивановская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии ИГМА

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Методические разработки

для самостоятельной подготовки

студентов 4 и 6 курсов, клинических ординаторов,

интернов и слушателей ФППО

Иваново 2001

Составители:

Зав. кафедрой,

д. м. н., профессор Л.В. Посисеева

к. м. н., доцент Н.В. Керимкулова

к. м. н., ассистент А.М. Герасимов

Рецензент:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии

ФППО ИГМА,

д. м. н. Л.А. Дубисская

Ведение беременности и родов

у женщин с рубцом на матке

после операции кесарева сечения.

Возрастающая частота кесарева сечения в связи с расширением показаний к этой операции поставила перед современным акушерством новую проблему — ведение беременности и родов после оперативного родоразрешения. Постулат "однажды кесарево сечение... всегда кесарево сечение", являющийся доминирующим в ведении данного контингента больных, должен уйти в прошлое. В связи с этим, с нашей точки зрения, необходима большая методическая работа по популяризации информации о благополучных исходах самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке среди всего медицинского персонала, в первую очередь среди врачей женских консультаций.

Около 30% женщин после кесарева сечения планируют в дальнейшем иметь беременность. Отбор женщин для самопроизвольных родов после кесарева сечения представляет собой наиболее трудную и ответственную задачу и при неудаче может свести на нет весь накопленный опыт в изучении этой проблемы и вселить неуверенность в возможность её решения.

Роды должны быть проведены в крупном родовспомогательном учреждении, высококвалифициро-ванным акушером при постоянном мониторном контроле за состоянием матери и плода, с 15-ти минутной готовностью к развертыванию операционной, постоянным катетером в вене и наличием достаточного количества свежезамороженной плазмы (не менее 1000 мл).

В проведении родов у рожениц с рубцом на матке должен принимать участие хорошо подготовленный медицинский персонал, и необходим тесный контакт между ним и роженицей. Это является основным условием гарантии безопасного родоразрешения беременных после предшествующего кесарева сечения.

Реабилитация и подготовка к беременности женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

При выписке из акушерского стационара каждая родильница должна иметь выписку, в которой должны быть указаны:

• показания к операции,

• длительность родов и безводного промежутка перед оперативным родоразрешением,

• метод кесарева сечения, методика зашивания разреза на матке,

• использованный при операции шовный материал,

• осложнения во время операции, объём кровопотери и её восполнение,

• течение послеоперационного периода с указанием методов профилактики инфекционных осложнений, проведенное в послеоперационный период обследование и рекомендации по диспансерному наблюдению.

После выписки из стационара все женщины с рубцом на матке должны находиться на специальном учете, им необходимо обеспечить квалифицированное диспансерное наблюдение.

При диспансерном наблюдении в течение года необходимо обращать внимание на жалобы больной (боль, нарушение функции расположенных рядом с маткой органов, выделения из половых путей), время наступления первой менструации, ее характер, длительность лактации, перенесенные в этот период заболевания, состояние кожного рубца.

В течение первого года с момента операции обязательна контрацепция.

При неосложнённом течении операции, послеоперационного периода, нормальном менструальном цикле показано применение внутриматочных контрацептивов. В остальных случаях предпочтение должно отдаваться синтетическим прогестинам после восстановления нормального ритма менструаций.

Оценка состояния рубца до наступления беременности.

1. Гистерография с применением контрастных веществ и двойного контрастирования.

2. Гистероскопия.

3. УЗИ.

Гистерография проводится в 2-х проекциях (прямой и боковой), желательно на 18-20 день менструального цикла. Показаниями к гистерографии являются:

1. Желание женщины иметь детей после перенесённой операции кесарева сечения.

2. Наличие болей в нижних отделах живота и в области внутренних половых органов, появившихся после операции кесарева сечения.

3. Нарушение менструальной функции и бесплодие, возникшее после перенесённой операции.

Этот метод исследования позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке, определить положение, форму полости матки и отклонения ее в ту или другую сторону от средней линии крестцово-копчикового отдела позвоночника, а так же выявить признаки неполноценности рубца:

1. резко выраженные смещения матки в сторону или вверх,

2. фиксация ее к передней брюшной стенке,

3. истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки,

4. образование нише – подобных углублений с проникновением в толщу мышечной оболочки обычно в форме клина, основанием обращенного в полость матки, а острием — в глубину мышечного слоя,

5. дефектов наполнения (дефекты наполнения указывают на избыточное разрастание рубцовой ткани, а ниши — на истончение рубца),

6. неровность контуров рубца,

7. гипотоническое состояние тела и перешейка матки, удлинение шейки в результате послеоперационных сращений.

Все вышеперечисленные признаки позволяют говорить об анатомической неполноценности рубца на матке.

Гистероскопический метод позволяет судить о регенерации рубца на матке после кесарева сечения. Проведение гистероскопии возможно через 8-12 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла.

Гистероскопическая картина рубца на матке позволяет выделить три группы женщин:

1. Полная мускуляризация рубца – хорошая мышечная ткань – область рубца на матке по своему строению не отличается от других отделов. Беременность может быть допущена в любое время и роды через естественные родовые пути.

2. Частичное замещение мышечных волокон включениями соединительной ткани. Беременность так же допустима и роды ведутся через естественные родовые пути.

3. Область рубца состоит из одной соединительной бессосудистой ткани, ширина тяжа от 0,7 до 1 см. Это говорит о морфологической неполноценности рубца. Беременность в данном случае нежелательна, женщине показана хирургическая стерилизация. ВМС, как метод контрацепции противопоказан, т.к. велика опасность перфорации матки в области рубца внутриматочным контрацептивом. Однако если беременность крайне желанна, то допустить её возможно при условии наблюдения за беременной в медицинских учреждениях высокой степени риска с последующим родоразрешением путём кесарева сечения.

Ультразвуковой метод исследования так же позволяет выявить признаки неполноценности рубца. К ним относят:

1. Неровности передней стенки,

2. Меньшая толщина области рубца по сравнению с соседними участками.