Дифференциальная диагностика угрозы прерывания беременности при наличии рубца на матке и его несостоятельности.

Клинический признак	Истинное прерывание беременности при наличии рубца на матке	Несостоятель-ность рубца
Боли	Генерализованные, по всей матке	Локальные, в нижнем сегменте и могут быть чётко в области рубца.
Время появления боли	Периодически	Постоянно, усиливаются при физической нагрузке.
Тонус матки	По всей матке	Тонуса нет
Состояние плода	ХВГП, СЗРП	Состояние плода не страдает
Характер выделений	Сукровичные	Нет выделений
Состояние шейки матки	Изменения, характерные для угрозы прерывания беременности	Шейка матки интактная
Картина УЗИ	Тонус матки повышен, признаки ХВГП, СЗРП. Рубец равномерной толщины с хорошей васкуляризацией.	Нет гипертонуса, состояние плода не страдает. Рубец локально истончен до 0,3-0,4-0,5 см.

Комплекс обследования беременной с рубцом на матке на этапе дородовой госпитализации

(37-38 недель).

1. Тщательный сбор анамнеза, включающий подробные данные о:

• произведенном в прошлом кесаревом сечении. Эти сведения должны быть основаны на выписке из стационара, где произведена операция, либо из истории родов, если предыдущее родоразрешение проведено в этом же учреждении;

• исследованиях рубца на матке, проведенных вне беременности и во время данной беременности;

• паритете (были ли до первого кесарева сечения самопроизвольные роды);

• количестве беременностей между кесаревым сечением и настоящей беременностью, о том, чем они закончились (аборты, выкидыши, осложнения);

• наличии живых детей, мертворождении и смерти детей после предыдущих родов,

• течение настоящей беременности.

2. Тщательное клиническое обследование беременной, включающее пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы тела плода; оценку состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 недель беременности.

3. Ультразвуковое исследование рубца на матке в динамике с промежутками в 7-10 дней; состояния плода, включая и его биофизический профиль, аномалии его развития, количества околоплодных вод. Локализация плаценты, степень её зрелости.

4. Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, альфа - фетопротеин, кортизол и плацентарный лакгоген).

5. Кардиотокография плода.

6. Общее клиническое обследование беременной (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, группа крови и Rh-фактор и др.).

7. Бактериологическое исследование содержимого влагалища и очагов хронической инфекции.

8. Осмотр беременной перинатологом и анестезиологом.

После комплексного обследования беременной и диагностики состояния плода решается вопрос о методе родоразрешения.

Методы исследования состояния рубца на матке во время беременности весьма ограничены, и практически единственным является ультразвуковое сканирование. Наибольшую информативность и практическую значимость имеет УЗИ, начиная с 35 недель беременности.

К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем маточном сегменте, мы относим не только, и не столько общую толщину рубца, а ее равномерность. Многие авторы считают, что рубец, имеющий толщину более 0,5 см можно относить к полноценным, менее 0,5 см к неполноценным. Однако описаны случаи самопроизвольных родов при равномерной толщине рубца 0,3-0,4 см. Рубец, где имелись локальные истончения, не зависимо от его общей толщины относится к неполноценным. Как показали исследования учёных, несостоятельными являются и «толстые» рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их была, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладали элементы соединительной ткани (морфологическая неполноценность), и роды у этих женщин по поводу дистоции шейки матки (функциональная неполноценность) закончились повторной операцией.

Отсутствие эффекта от подготовки организма к родам является косвенным признаком неполноценности рубца. Подготовка беременных к родам проводится традиционно.