Белялов Ф.И. Аритмии сердца

ГОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Ф.И.Белялов

АРИТМИИ СЕРДЦА

Монография

Издание пятое, переработанное и дополненное

Иркутск, 2011

30.10.11

УДК 616.12–008.1 ББК 57.33

Б43

Р е ц е н з е н т ы доктор медицинских наук, профессор кафедры

терапии и кардиологии ГОУ ДПО ИМАПО С.Г. Куклин

Белялов Ф.И.

Б43 Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп. – Иркутск: РИО ИМАПО, 2011. 333 с.

ISBN 978–5–89786–090–6

В монографии рассматриваются практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации кардиологических обществ, результаты рандомизированных контролируемых исследований антиаритмических препаратов. Книга рассчитана на кардиологов и терапевтов.

УДК 616.12–008.1 ББК 57.33

©Белялов Ф.И., 2000

©Белялов Ф.И., дополнение и переработка 2006–2011

©ГОУ ДПО ИМАПО, дополнение и переработка 2006–2011

Без объявления

2

ОГЛАВЛЕНИЕ
ТАХИКАРДИИ....................................................................................	8
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ .......................................................................	8
Диагностика ..................................................................................................	8
Лечение.......................................................................................................	14
Неуточненные тахикардии.........................................................................	22
Симптомные тахикардии............................................................................	38
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ..............................................................................	42
Этиология....................................................................................................	42
Патофизиология.........................................................................................	44
Классификация...........................................................................................	46
Диагностика ................................................................................................	47
Осложнения................................................................................................	50
Лечение.......................................................................................................	51
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ.................................................................................	86
Этиология....................................................................................................	86
Патофизиология.........................................................................................	86
Лечение.......................................................................................................	93
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ ..............................................................	97
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия.......................................................................................................	97
Очаговая атриовентрикулярная тахикардия..........................................	106
СИНУСОВЫЕ И ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ.....................................................	108
Пароксизмальная реципрокная синоатриальная тахикардия...............	108
Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия....................	109
Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия...........................	110
Хроническая очаговая предсердная тахикардия...................................	112
Политопная предсердная тахикардия ....................................................	113
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ.........................................................................	115
Диагностика ..............................................................................................	115
Лечение устойчивой желудочковой тахикардии ....................................	118
Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии ................................	125
Клинические формы желудочковой тахикардии....................................	126
СИНДРОМЫ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ................................................	137
Синдром WPW..........................................................................................	137
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ ..........................................	161
ДИАГНОСТИКА.................................................................................................	161
Причины и факторы риска.......................................................................	161
Клиника .....................................................................................................	164
Формулировка диагноза...........................................................................	166
ПРОФИЛАКТИКА...............................................................................................	167
Медикаментозная профилактика ............................................................	168
Имплантируемые кардиовертеры–дефибрилляторы............................	169
Первичная профилактика........................................................................	173
Вторичная профилактика.........................................................................	175
Лечение остановки сердца......................................................................	176
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРАСИСТОЛИЯ...................................	179
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ...........................................................................................	179
Диагностика ..............................................................................................	179

3

Лечение.....................................................................................................	182
ПАРАСИСТОЛИЯ ..............................................................................................	184
БРАДИКАРДИИ..............................................................................	185
ДИАГНОСТИКА.................................................................................................	185
Причины....................................................................................................	185
Гемодинамические нарушения................................................................	186
ЛЕЧЕНИЕ.........................................................................................................	189
Общая тактика..........................................................................................	189
Острая тяжелая брадикардия .................................................................	189
Электрокардиостимуляция......................................................................	190
ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА.....................................................................	199
Диагностика...............................................................................................	200
Лечение.....................................................................................................	207
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ.................................................................	210
Диагностика...............................................................................................	211
Лечение.....................................................................................................	222
БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА ................................................	226
ДИАГНОСТИКА.................................................................................................	227
Причины....................................................................................................	227
ЭКГ.............................................................................................................	228
Клиника .....................................................................................................	229
Формулировка диагноза...........................................................................	231
ЛЕЧЕНИЕ.........................................................................................................	231
Ресинхронизирующая терапия................................................................	232
MЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРИТМИИ...................................................	235
ГИПОКАЛИЕМИЯ ..............................................................................................	235
Диагностика...............................................................................................	235
Лечение.....................................................................................................	237
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ.............................................................................................	239
Диагностика...............................................................................................	239
Лечение.....................................................................................................	241
ГИПОМАГНИЕМИЯ............................................................................................	241
Диагностика...............................................................................................	241
Лечение.....................................................................................................	243
ПЕРЕДОЗИРОВКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.....................................................	244
Диагностика...............................................................................................	244
Лечение.....................................................................................................	246
ПЕРЕДОЗИРОВКА ДРУГИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ .................................	247
Диагностика...............................................................................................	247
АРИТМОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ....................................................	248
ДИАГНОСТИКА.................................................................................................	248
Гемодинамика...........................................................................................	250
Клиника .....................................................................................................	251
Диагностика...............................................................................................	252
ЛЕЧЕНИЕ.........................................................................................................	256
Нейрорегуляторные обмороки ................................................................	256
Аритмогенные обмороки..........................................................................	258
ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ............................................................	259

4

ВОЖДЕНИЕ ТРАНСПОРТА ПРИ АРИТМИЯХ..........................................................	259
Желудочковые аритмии...........................................................................	259
Наджелудочковые аритмии.....................................................................	261
Синусовые брадиаритмии .......................................................................	261
Нарушения проводимости.......................................................................	262
Нейрогенные обмороки............................................................................	262
АРИТМИИ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ .....................................................	263
Особенности лечения различных аритмий ............................................	264
Лечение сердечно–сосудистой патологии..............................................	265
АРИТМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.........................................................................	268
Лечение брадиаритмий............................................................................	270
АРИТМИИ У СПОРТСМЕНОВ ..............................................................................	270
АРИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ................................................................	273
Фибрилляция предсердий .......................................................................	275
Ускоренный идиовентрикулярный ритм..................................................	276
Желудочковые тахиаритмии....................................................................	280
АВ блокады...............................................................................................	285
Нарушения внутрижелудочкового проведения......................................	287
Постоянная электрокардиостимуляция..................................................	294
АРИТМИИ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...................................................	296
Диагностика ..............................................................................................	297
Лечение.....................................................................................................	298
Амиодарон–индуцированные поражения щитовидной железы............	300
АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ..................................................................	302
Фибрилляция предсердий .......................................................................	302
Желудочковые аритмии...........................................................................	303
ПРИЛОЖЕНИЕ..................................................................................................	306
Словарь аритмологических терминов ....................................................	306
Влияние препаратов на проводящую систему сердца..........................	307
Классификация аритмий МКБ–10............................................................	308
ЛИТЕРАТУРА ...................................................................................................	310

5

СОКРАЩЕНИЯ

	АВ		– атриовентрикулярный
	АД		– артериальное давление
	АТФ		– аденозинтрифосфорная кислота
	БНПГ		– блокада ножки пучка Гиса
	БЛНПГ		– блокада левой ножки пучка Гиса
	БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
	ВА		– вентрикулоатриальный
	ВВФСУ – время восстановления синусового узла
	ДП		– дополнительные пути проведения
	ЖТ		– желудочковая тахикардия
	ИБС		– ишемическая болезнь сердца
	КВВФСУ		– корригированное время восстановления функции синусового
			узла
	КФК		– креатинфосфокиназа
	МНО		– международное нормализованное отношение
	НЖТ		– наджелудочковая тахикардия
	ПСНС		– парасимпатическая нервная система
	СНС		– симпатическая нервная система
	СРТ		– сердечная ресинхронизирующая терапия
	СССУ		– синдром слабости синусового узла
	ТЭЛА		– тромбоэмболия легочной артерии
	ФВ		– фракция выброса
	ФЖ		– фибрилляция желудочков
	ФП		– фибрилляция предсердий
	ФК		– функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточно-
			сти
	ЧПЭС		– чреспищеводная электрокардиостимуляция
	ЧСС		– частота сердечных сокращений
	ХСН		– хроническая сердечная недостаточность
	ЭИТ		– электроимпульсная терапия
	ЭКГ		– электрокардиограмма
	ЭКС		– электрокардиостимулятор
	ЭРП		– эффективный рефрактерный период
	ЭФИ		– электрофизиологическое исследование
	QTc		– корригированный интервал QT

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

“Важнее знать у какого человека есть заболевание, чем какое заболевание имеется у человека” Гиппократ

Диагностика и лечение пациентов с нарушением сердечного ритма и проводимости нередко трудны для терапевтов и кардиологов. Во многом это связано дефицитом информации по лечению неуточненной и осложненной тахикардии, обморокам, допуску к вождению транспорта и другим практически важным вопросам, не отраженным в современных отечественных руководствах по аритмиям.

Впоследние годы было опубликовано немало исследований, существенно уточняющих диагностику и лечение нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее существенные достижения аритмологической науки и практики автор постарался включить во второе издание книги. Дополнительную информацию читатель может найти на сайтах автора

(http://webmed.irkutsk.ru, http://therapy.irkutsk.ru).

За время работы консультативной и экспертной практики автор собирал и систематизировал наиболее часто встречающиеся ошибки и проблемы, возникающие в ведении больных с аритмиями.

Вработе использованы клинические данные, полученные автором при обследовании пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости. На страницах книги читатель встретит более 160 электрокардиограмм, результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования, холтеровского мониторирования, фармакологических проб, а также множество рисунков и таблиц, помогающих восприятию информации.

Поскольку книга рассчитана на практических врачей, то многие аспекты аритмий изложены упрощенно, что представляется необходимым для понимания темы и эффективного принятия диагностического или лечебного решения. В целях сокращения объема издания список литературы исключен, но с ним можно познакомиться в электронной версии книги,

опубликованной на сайте http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.

7

Тахикардии

Тахикардией называется возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой >100 в мин. Достаточно всего трех подряд возбуждений одной камеры сердца (волн, зубцов или комплексов на ЭКГ), чтобы определить тахикардию. Клиническое значение тахикардии определяется в первую очередь повышением ЧСС, которое не всегда регистрируется при наджелудочковых аритмиях. Например, при трепетании предсердий в случае АВ блокады ЧСС может составлять 60–70 в мин и даже меньше.

Таблица 1

Классификация тахикардий

Признак Вид

Локализация Синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, связанная с ДП, желудочковая

Течение Острое, рецидивирующее/пароксизмальное, постоянное

	Механизм		Реципрокная (возвратная, reentry), автоматическая (экто-
			пическая), триггерная
	Симптомы		Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточ-
			ность, артериальная гипотензия, стенокардия, обморок)

Терминология течения тахиаритмий до настоящего времени недостаточно стандартизирована. В последних международных рекомендациях по фибрилляции предсердий (ФП) было предложено первый эпизод аритмии называть впервые возникшим, а повторяющиеся эпизоды – рецидивирующими (ACC/AHA/ESC, 2006). В случае спонтанного окончания эпизода тахикардия определяется как пароксизмальная, а если потребовалась кардиоверсия – как персистирующая.

Некоторые специалисты выделяют острое течение – при появлении тахикардии в период острого заболевания, например, вирусного миокардита. Для отдельных тахиаритмий характерно непрерывно– рецидивирующее течение, характеризующееся чередованием аритмии с непродолжительными эпизодами синусового ритма.

Пароксизмальные тахикардии

Диагностика

Эпидемиология

Среди пароксизмальных тахикардий преобладают тахикардии наджелудочковой локализации, чаще всего ФП (рисунок 1). Большинство ЖТ (около 80%) возникает при инфаркте миокарда.

8

Пароксизмальные

тахикардии

Наджелудочковые		Желудочковые
	80–90%	10–20%
Фибрилляция	Трепетание		Другие
предсердий 75–85%	предсердий 5–10%		10–20%

АВ узловая	Синдром WPW	Предсердные	Синоатриаль-
50–60%	25–30%	12–18%	ные

Рис. 1. Частота пароксизмальных тахикардий

(Akhtar M., 1984; Orejarena L.A., et al., 1998).

Причины

Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.

Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).

Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.

Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради–тахикардии, синдром WPW.

Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, вличющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.

Механизмы

Reentry (риэнтри, реципрокная, возвратная тахикардия). При определенных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распространяющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс

9

(экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады проведения по одному из направлений (рисунок 2А), затем этот импульс обходя невозбудимое препятствие возвращается через первоначально блокированный участок (рисунок 2Б) с формированием непрерывного движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.

Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому механизму, называемому в англоязычной литературе reentry (повторный вход).

Рис. 2. Условная схема механизма reentry.

Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. Дополнительный АВ путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная диссоциация АВ узла проявляется АВ узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обусловлены приобретенным поражением желудочков, например, вследствие инфаркта миокарда.

Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обычно это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140–200 в мин. Спонтанные экстрасистолы и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рисунок 3).

Рис. 3. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после экстрасистолы.

Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой электрокардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при наджелудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиаритмические препараты, электрокардиостимуляция и особенно ЭИТ. При ЭФИ в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю reentry и провести аблацию участков петли.

Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаговая тахикардия). Тахикардия обусловлена повышенной электрической актив-

10