Оценка состояния плода при беременности Кардиотокография

Шкала оценки КТГ по W. Ficher (1973)

Параметр КТГ	Баллы
	0	1	2
Базальный ритм	<100	100-119	120-180
Вариабельность: Амплитуда, уд/мин Частота, в 1 мин	>180 <3 <3	160-180 3-5 3-6	6-25 >6
Акцелерации, за 30 мин.	0	Периодические 1-4 спорадические	Спорадические 5 и более
Децелерации, за 30 мин, длительность	Dip II Тяжелые Dip III Атипичные Dip III	Лёгкие Dip III Средней степени Dip III 0	0 Dip I Dip 0

8-10 баллов – удовлетворительное состояние плода,

6-7 баллов – компенсированное состояние плода,

менее 6 баллов – декомпенсированное нарушение состояния плода.

Изучение КТГ начинают с определения базального ритма, под которым понимают среднюю величину между мгновенными значениями ЧСС плода в промежутке между схватками, при этом не учитывают значения акцелераций и децелераций. Величину базального ритма подсчитывают за 10-минутный интервал. Нормальный базальный ритм – 120-160 уд/мин,

• ниже 120 – брадикардия,

• выше 160 – тахикардия.

В первом периоде родов тахикардия встречается чаще и более выражена. В связи с этим выделяют умеренную (161-180 уд/мин) и тяжелую (выше 180 уд/мин) тахикардию. Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода.

О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия. Постоянная брадикардия может быть признаком врожденного порока развития сердца плода. Так же как и тахикардия, брадикардия по степени тяжести делится на умеренную (119-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин). Базальный ритм является одним из наиболее инертных параметров сердечной деятельности плода, поэтому при оценке КТГ необходимо учитывать и другие параметры, что значительно повышает диагностическую ценность метода.

При характеристике базального ритма необходимо оценивать его вариабельность, то есть частоту и амплитуду мгновенных изменений ЧСС (мгновенных осцилляций). Подсчёт частоты и амплитуды проводят в течении каждых последующих 10 минут.

• Амплитуда определяется по величине отклонения от базального ритма,

• Частота оценивается по количеству осцилляций за 1 минуту.

В клинической практике наибольшее распространение имеет следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

• Немой – монотонный ритм, имеет низкую амплитуду –0-5 уд/мин.

• Слегка ундулирующий – 5-10 уд/мин.

• Ундулирующий 10-25 уд/мин.

• Сальтаторный – 25-30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7-12 осцилляций в течении 1 минуты).

При физиологическом течении родов часто встречаются слегка ундулирующий и ундулирующий ритмы.

При осложненном течении родов необходимо обращать особое внимание на появление немого и сальтаторного типа вариабельности базального ритма, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией.

Наиболее неблагоприятным считается немой тип, особенно при одновременном снижении амплитуды (менее 3 уд/мин) и частоты осцилляций (менее 6 осцилляций в 1 минуту). Такая кривая обычно свидетельствует о глубоком гипоксическом воздействии на ЦНС плода и является в сущности предагональной (терминальной).

При неосложнённом течении родов немой тип вариабельности базального ритма может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных средств.

При анализе КТГ необходимо обращать внимание на периодические медленные ускорения «акцелерации» базального ритма, которые отражают степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. При физиологическом течении родов акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4-5 и более за 30 минут, продолжительность их составляет 20-60 секунд, амплитуда – более 15 уд/мин.

• Периодические акцелерации возникают в начале родов и связаны с сокращениями матки или сдавлением пуповины.

• Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигательной активность плода.

• Снижение частоты акцелераций или тем более их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.

Важное значение для диагностики состояния плода имеет оценка медленных волн урежений «децелераций» базального ритма, которое указывает на определенные патологические изменения фетоплацентарной системы. В зависимости от времени возникновения децелераций относительно сокращений матки выделяют 4 типа: Dip 0, Dip I, Dip II, Dip III.

В клинической практике можно ограничиться тремя параметрами расчёта децелераций:

• время от начала схватки до возникновения децелераций,

• длительность децелерации,

• амплитуда децелерации.

Dip 0 – пикообразная децелерация, возникающая в ответ на сокращения матки, реже – спорадически, продолжается 20-30 сек и имеет амплитуду 30 уд/мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I – ранняя децелерация, рефлекторная реакция сердечно сосудистой ситемы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или запаздыванием на 30 сек, по своей форме зеркально отражает кривую сокращения матки, имеет постепенное начало и конец. Базальный ритм при Dip I находится в пределах нормы. Длительность децелераций и амплитуда соответсвуют длительности и интенсивности схваток. Dip I одинаково часто встречается при физиологических и осложнённых родах, что расценивается как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода.

Однако регулярное появление Dip I с высокой амплитудой (более 30 уд/мин), особенно в сочетании с другими патологическими характеристиками КТГ, является признаком начинающегося нарушения состояния плода.

Dip II – поздняя децелерация, признак нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода. Dip II возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает ( появляется через 30-60 сек после начала схватки). Общая продолжительность децелерации более 60 сек, пик децелерации достигает максимума через 30-60 сек после пика схватки или даже после её окончания. Степень тяжести определяют по амплитуде децелераций:

• лёгкая – до 15 уд/мин,

• средней тяжести – до 16-45 уд/мин,

• тяжелая- более 45 уд/мин.

Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелерации, тяжесть патологического процесса отражает время восстановления базального ритма.

По форме выделяют V, U и W- образные децелерации. Форма децелераций чётко свидетельствует о степени выраженности патологического состояния плода.

Dip III – вариабельная децелерация, которую связывают с патологией пуповины и объясняют воздействием двух факторов:

• стимуляцией блуждающего нерва,

• и вторичной гипоксией.

Децелерация возникает с началом схватки или позднее. Вариабельные децелерации очень разнообразны по форме, что затрудняет их классификацию. Степень тяжести вариабельных децелераций определяется по амплитуде:

• лёгкая – до 60 уд/мин,

• средней тяжести – от 61 до 80 уд/ мин,

• тяжелая – более 80 уд/мин.

Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ в родах необходимо соблюдать мониторный принцип, то есть постоянную динамическую оценку КТГ на протяжении родов с учётом максимального числа показателей. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими критериями оценки состояния плода. Обычно получить стабильную качественную кривую КТГ, позволяющую охарактеризовать состояние плода, можно лишь во второй половине беременности, в основном в Ш триместре. КТГ во время беременности позволяет проводить динамический контроль за состоянием плода, оценивать эффективность проводимой терапии и давать прогностическую оценку течения предстоящих родов, выбирать оптимальный путь родоразрешения. Запись обычно осуществляется в положении на спине или на правом боку в течение не менее 30-40 минут. Отсутствие положительной динамики на КТГ, а тем более отрицательные сдвиги на фоне проводимого лечения свидетельствуют о прогрессировании фетоплацентарной недостаточности и ставят вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности.

Вопрос о времени и методе родоразрешения решается с учетом:

• анализа динамики КТГ ,

• акушерской ситуации,

• данных других дополнительных методов исследования.