Министерство здравоохранения Российской Федерации трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери родильниц

Методические рекомендации

Москва – 1999г.

Методические рекомендации подготовлены:

Директором гематологического научного центра РАМН,

академиком РАМН А. И. Воробьевым,

главным трансфузиологом МЗ РФ, д. м. н., профессором В. М. Городецким,

главным анестезиологом-реаниматологом Москвы д. м. н., И. В. Молчановым,

Директором Московского областного НИИ А и Г,

член-корр. РАМН, д. м. н., профессором В. И. Краснопольским,

д. м. н. Н. Р. Панченковым,

к. м. н. М. Д. Фоминым, к. б. н. О. А. Гольдиной, Ю. В. Горбачевским.

Введение

Проблема акушерской кровопотери продолжает оставаться актуальной для всех врачей, занимающихся родовспоможением – акушеров-гинекологов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов, коагулологов.

До сих пор среди причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место, составляя в России в 1997 г. по данным МЗ –30%. Если учесть, что в основе других причин смерти беременных женщин, в частности, нарушенной внематочной беременности, абортов перитонита, заражения крови, острой почечной недостаточности, полиорганной патологии, как правило, лежит массивная кровопотеря, то указанные 30% по меньшей мере можно удвоить.

Считается что объем физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% от массы тела беременной женщины (300-400мл). Такая кровопотеря не требует трансфузиологической помощи. Однако лишь 62-65% родов через естественные пути сопровождается подобной кровопотерей, почти в 30-32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3-8% родов кровопотеря находится в пределах от 1000 мл до 1500 мл.

Кесарево сечение, частота которого выросла с 69,0 на 1000 родов в 1990 году до 121,5 в 1997 году, также сопровождается кровопотерей, которая лишь

• в 12% случаев менее 500 мл,

• в 58% составляет от 500 до 1000 мл,

• в 22% - 1000мл до 1500 мл,

• в 5% - от 1500 мл до 2000 мл

• в 3% -превышает 2000 мл .

В 1997 г. только в учреждениях МЗ РФ было выполнено 149 288 операций кесарева сечения.

Методические рекомендации основаны на опыте бригады неотложной гематологической помощи Гематологического научного центра РАМН, оказывающей трансфузиологическую помощь при лечении массивных кровопотерь у родильниц.

1.Физиологические изменения, обусловленные беременностью.

Во время нормально развивающейся беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений, знание и учёт которых необходим для диагностики и адекватной терапии возможных осложнений.

Общая масса тела увеличивается в среднем на 12 кг, при этом 75% этого увеличения составляют масса тела плода, вес плаценты, матки и околоплодных вод, а также увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), который начинает увеличиваться еще в 1 триместре. Во П триместре беременности рост ОЦК максимальный и в конце Ш триместра он в среднем на 40-50% превышает исходный, составляя 74 мл /кг массы тела, что почти на 21,5 мл /кг больше чем у небеременной женщины.

Объём циркулирующей плазмы и эритроцитов увеличиваются в различной пропорции. Внесосудистый объем плазмы возрастает с 2,5 л до 3,8 л к 40 неделе беременности, а объём циркулирующих эритроцитов к этому сроку увеличивается с 1,4 л до 1,65 л. В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции или анемии разведения, когда концентрация гемоглобина и гематокрит снижаются. Наблюдаемое при беременности разведение крови играет важную роль в предупреждении тромбозов.

Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе беременной способствуют усилению кровотока в матке, обеспечению жизнедеятельности плода. Уже в конце 1 триместра наблюдается увеличение сердечного выброса с 4,5 л/мин до 6,8 л/мин как за счет увеличения ударного объема сердца, так и вследствие роста числа сердечных сокращений. В результате кровоток в матке увеличивается с 50 мл/мин в начале беременности до 500 мл/мин перед родами. При этом общее периферическое и легочное сопротивление снижаются, поэтому центральное венозное давление остается нормальным.

Легочные функции также значительно изменяются. Для беременных характерна нарастающая тенденция к гипервентиляции. К концу беременности минутный объем (МОД) дыхания рожениц возрастает в среднем на 50% за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания, достигая 10 л/мин. Рост МОД сопровождается ростом доставки кислорода и его потребления, снижением артерио-венозной разницы по кислороду. Треть прироста потребления кислорода идет на покрытие возросшей работы сердца, почти половина потребляется почками, остальная часть – маткой и плацентой. Физиологическая гипервентиляция в родах сопутствует гипокапнии (р СО-2 снижается до 20 мм. рт. ст. во время схваток), которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии СО-2 от плода к матери.

Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации со 100 до 150 мл/мин/м.кв. Одновременно существенно увеличивается реабсорбция натрия, благодаря чему увеличивается общая вода тела.

Особого внимания заслуживают наблюдаемые во время беременности и родов изменения в системе свертывания крови. В течении неосложненной беременности происходит увеличение концентрации плазменных факторов свертывания. Наиболее значительно увеличивается уровень фактора 1 (фибриногена) – в среднем с 2,5 до 3,8 г/л, а также факторов УП, УШ, 1Х и Х. Отмечается снижение уровня ингибиторов коагуляции, особенно протеина S (на 40-50% от исходного к 12 неделе беременности). Уровень протромбина, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время кровотечения остаются при этом нормальными, как и уровень антитромбина Ш. В плаценте образуется и поступает в плазму матери ингибитор активации плазминогена (РАI-2), регулирующий фибринолитическую активность наряду с другим ингибитором активации плазминогена (РАI-1), которые блокируют тканевой активатор плазминогена, предотвращая образование плазмина.

Таким образом, в организме беременной женщины происходят ряд изменений, с одной стороны препятствующих тромбообразованию до родов (гемодилюция), с другой – обеспечивающих быстрое тромбирование плацентарного ложа после родов

(перечисленные изменения в системе гемостаза), которые будут приведены в действие при сокращении матки после родов и появлении зоны поврежденных сосудов отторгнутой плаценты.