При острой массивной кровопотере родильниц

Опыт бригады неотложной гематологической помощи ГНЦ РАМН показал,, что во всех случаях массивных кровотечений родильниц регистрировалась гипокоагуляционная фаза ДВС синдрома. Следовательно, задача трансфузиолога в этой критической ситуации состоит прежде всего в немедленном восполнении потребленных факторов свертывания, а затем в адекватной коррекции и восполнении ОЦК.

Тактика трансфузиолога при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) неакушерском кровотечении существенно различается.

• В первом случае важнейшая задача – восстановить нормоволемию и органную

перфузию, стабилизировать АД, предупредить развитие инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

• Во втором – поддержать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки, если она предстоит (быстрейшей !) и проведении операции, если она показана.

Необходимо подчеркнуть, что при оказании помощи родильнице с острой массивной кровопотерей трансфузиолог работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. От их совместной сочетанной работы зависит судьба пациентки.

Можно рекомендовать следующую принципиальную схему действий врачей в гипокоагуляционной фазе ДВС синдрома родильниц:

1. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальный катетеры, масочная спонтанная или ИВЛ, интубация трахеи и перевод на принудительную ИВЛ).

2. Оценить важнейшие жизненные показатели – пульс, АД, ЧД, уровень сознания и на их основе – степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем (табл.№1).

3. Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены, и взявши кровь на исследование:

• групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам (если она не установлена ранее),

• общий клинический анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты),

• отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и

• на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания),

• перелить в течение 30-60 минут 1 литр СЗП.

4. Оценив повторно степень гиповолемии, приступить к переливанию раствора кристаллоидов в объеме 1 – 2 литра до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД не ниже 60 мм. рт. ст.

5. При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивость продолжить переливание СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 литров.

6. Катетеризировать мочевой пузырь.

7. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену, начав переливание коллоидных растворов.

8. При общем объёме кровопотери более 2 литров или 30% ОЦК, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности коньюнктив и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов 0(I) Rh-(отр.).

9. Предельно сократить время транспортировки больной в специализированное лечебное учреждение.

10. Все растворы переливаются тёплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациентки 37 градусов С.

Ориентировочная схема количества и структура трансфузионных сред приведена в таблице № 2.

11. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см водного столба и почасовой диурез не станет более 30 мл/час – родильница нуждается в проведении инфузионной терапии.

12. Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3 к 1. Уровень гемоглобина 70-80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм. рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения, позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода.

13. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50 х 10 х 9/л и появлении синяков и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов).

14. Если пациентка до развития острой массивной кровопотери имела дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

15. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, КЩС, транспорта кислорода гемодинамики необходим для коррекции трансфузионной терапии.

16. При переливании более 4 доз эритроцитарной массы или СЗП со скоростью более 1 дозы за 5 минут показано введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Приведенный алгоритм работы врача, оказывающего трансфузиологическую помощь при острой массивной кровопотере, требует нескольких дополнений.

Прежде всего, переливание СЗП (15-20 мл/кг массы тела) должно предшествовать переливанию эритроцитов, солевых и коллоидных растворов, так как только донорская плазма может быстро и качественно пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции факторы свертывания и восстановить текучесть и вязкость крови. Иногда при выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) возможно переливание криопреципитата (6-8 доз), как препарата, 1 доза которого содержит до 200 мг фибриногена.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ ( масса тела 70 кг)
Показатели	СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
	1	П	Ш	1У
Объём кровопотери в мл.	До 750	750-1500	1500-2000	Более 2000
Потеря ОЦК в %	До 15%	15-30%	30-40%	Более 40%
Пульс (уд/мин)	До 100	Более 100	Более 120	Более 140
АД (мм.Hg)	Норма	Норма	Снижено	Снижено
Пульсовое АД	Норма или повышено	Снижено	Снижено	Снижено
Частота дыхания	14-20	20-30	30-40-	Более 40
Почасовой диурез	Более 30 мл	20-30 мл	5-15 мл	Отсутствует
Состояние ЦНС	Легкое возбуждение	Возбуждение	Заторможенность	Прекома

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЁМА АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ СИНДРОМЕ ДВС ( масса тела 70 кг)
ОБЪЁМ КРОВОПОТЕРИ		ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
Мл.	В % ОЦК	Солевые растворы	Коллоиды	СЗП	Альбумин	Эритро-циты	Тромбо-циты
До 750 мл	До 15%	2000	-	-	-	-	-
750- 1500мл	15-30 %	1500-2000	600-800	-	-	-	-
1500- 2000мл	30-40 %	1500-2000	800-1200	1000-1500	100-200	По пока- заниям	-
Более 2000мл	Более 40%	1500-2000	1200-1500	1500-2000	200-300	400-600	4-6 доз

Нередко однократной трансфузии 1-2 литров СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может рецидивировать, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов), объём которой будет зависеть от динамики показателей коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии – уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, уровень тромбоцитов, если он снижался. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к повышению.

Изложенная тактика трансфузионной терапии острой массивной кровопотери предполагает наличие хирургического гемостаза или, во всяком случае, достаточно быстрое его достижение. В то же время при продолжающемся кровотечении(чаще всего внутреннем) объёмная трансфузионная терапия, стремление «стабилизировать АД на нормальных цифрах» приводит к циркуляторным перегрузкам, увеличению объема кровопотери, срыву « первичной тромбоцитарной пробки», снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. Умеренная гипотония ( среднее АД 60 мм.рт.ст.), малообъёмная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий- почасовой диурез и сатурация крови), является физиологически оправданной, необходимой и достаточной для адекватной терапии острой масивной кровопотери в период до остановки кровотечения.

Итак, тяжесть острой массивной кровопотери родильниц определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей собственно ОЦК, а не дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Следовательно, адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузиологической тактики. При этом назначение солевых растворов и коллоилов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 70-80г/л. Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (У и УШ) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначается только при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и коньюнктив, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха, уровнем гемоглобина ниже 70-80 г/л при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Современное трансфузиологическое пособие при острой массивной кровопотере должно не только обеспечить выздоровление, но и предупредить возможность развития посттрансфузионных осложнений, прежде всего гепатита и СПИДа. Поэтому использование вирусбезопасных трансфузионных сред – один из основных принципов современной трансфузиологии.

Указанным требованиям наиболее соответствуют растворы гидроксиэтилированного крахмала П поколения ИНФУКОЛ ГЭК –6% и 10%, раннее применение которых при лечении массивной кровопотери родильниц обеспечивает быстрое и эффективное восстановление гемодинамики, ограничение использования цельной крови и эритроцитов, наименьшее влияние на плазменный гемостаз, уменьшение потери альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное.

Если имеет место повышение ЦВД, ограничивающее объем переливание СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл при условии поддержания нормоволемии на всех этапах проведения процедуры и возмещения удаляемой плазмы переливаниями СЗП.

Следует отметить, что проведение плазмафереза в данных обстоятельствах имеет и лечебный характер. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.