7.Профилактика и лечение плацентарной недостаточности

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности зависят от своевременной диагностики и лечения сопутствующих заболеваний и ос- ложнений беременности, ее вызывающих.

Невынашивание беременности является одним из основных факто- ров риска развития плацентарной недостаточности. Следует учитывать, что к невынашиванию беременности и формированию патологии плацен- ты приводит комплекс неблагоприятных факторов. Поэтому лечение ПН будет более эффективным, если его проводить с учетом причин, приводя- щих к невынашиванию и в периоды максимального роста и развития пло- да.

У женщин с недостаточностью функции яичников, предшествующей наступлению беременности, в случае угрозы прерывания в 1 триместре проводится гормонотерапия.

При пониженном уровне эстрогенов, наличии признаков отслойки хо- риона и кровянистых выделений в ранние сроки рекомендуется прово- дить лечение малыми дозами эстрогенов: 0,025-0,050 мг микрофоллина в сутки в сроки 5-7 недель с постепенной отменой препарата.

При низком базальном уровне хорионического гонадотропина в 1 три- местре проводится терапия соответствующими препаратами (прегнил, профази) в дозе 500-1500 ЕД 1-2 раза в неделю до 12 недель беременнос- ти.

Для поддержания функции желтого тела назначается прогестерон (1% 1-2 мл ежедневно или 2,5% 1 мл через день) до 12 недель беременности или дюфастон (10-40 мг в сутки) до 16- 20 недель беременности.

При наличии сопутствующих эндокринных и аутоиммунных наруше- ний (гиперфункция андрогенной зоны коры надпочечников, аутоиммун- ный тиреоидит) проводится лечение дексаметазоном и L-тироксином.

Лечебно-профилактические мероприятия должны включать диетоте- рапию, витаминотерапию, продукты и средства, стимулирующие функ- цию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помо- ла, ламинолакт), средства, направленные на нормализацию сна.

Для профилактики ПН у беременных группы риска в качестве регуля- торов тканевого обмена для нормализации окислительно-восстановитель- ных процессов используют антиоксиданты (а-токоферола ацетат, аскор- биновую кислоту), гепатопротекторы (оротат калия, эссенциале, хофи- тол). Для нормализации процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности назначают ноотропы (ноотропил, пирацетам); глицин, оказы- вающий отчетливый антистрессорный эффект. При вегето-сосудистой ди- стонии по гипотоническому типу хороший эффект оказывают адаптоге- ны (настойка лимонника, элеутерококка, женьшеня, аралии). Для норма- лизации сна используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимон- ной мяты:ново-пассит, персен,саносан.

Важным компонентом лечения ПН при невынашивании является те- рапия препаратами, содержащими ионы магния. Н.Г.Кошелева (1997), кроме традиционных препаратов магния, рекомендует назначать магнеВ„ содержащий 470 мг лактата магния и 5 мг пиридоксина, по 2 капсулы 2-3 раза в день курсами в I, П и Ш триместрах беременности.

В комплексную терапию невынашивания и профилактики плацентар- ной недостаточности целесообразно включать:

• эндоназальную гальванизацию, • иглорефлексотерапию,

• иммунотерапию отмытыми аллогенными лимфоцитами, • системную энзимотерапию / вобэнзим/.

Нарушение функции плаценты при угрозе прерывания беременности связано, прежде всего, с повышением тонуса миометрия. Повышение возбудимости матки сопровождается замедлением оттока крови и веноз- ным застоем в маточно-плацентарном кровотоке. При длительной угрозе прерывания беременности возрастает риск гипоксических повреждений плода.

Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохра- нения беременности, являются р-адреномиметики, сульфат магния и ме- тацин.

р-адреномиметики (гинипрал, бриканил, алупент, сальбутамол) ока- зывают регулирующее влияние на сократительную активность матки, не вызывая существенных изменений показателей гемодинамики матери и плода. Препараты можно применять длительно без ущерба для общего состояния женщины, начиная с 16 недель беременности до исчезновения клинико-лабораторных признаков угрозы прерывания. Оптимальным является применение р-миметиков в сочетании с блокаторами кальцие- вых каналов, например - верапамилом (финоптином). Для обеспечения токолитического эффекта р-адреномиметики вводятся в виде инфузий: водный раствор в дозе 10 мкг разводят в 300-500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают со ско- ростью 10-12 капель в минуту, при необходимости скорость введения

можно увеличить до 16-24 капель. Перед окончанием инфузии следует начать пероральный прием соответствующего препарата - по 0,5 мг каж- дые 6-8 часов. Верапамил /финоптин/ вводят в дозе 40 мг за 15-20 минут до начала инфузии перорально. Сочетанное применение р-адреномиме- тиков с блокаторами кальциевых каналов приводит к улучшению маточ- но-плацентарного кровотока и состояния плода.

При сочетании ПН и угрозы прерывания беременности рекомендуется применение актовегина в сочетании с р-адреномиметиками с целью пре- дупреждения гипоксических повреждений органов плода. В случае нару- шения кровотока в артерии пуповины и/или мозговых сосудах плода реко- мендуется применять актовегин в виде внутривенных инфузий: 80-160 мг (2-4 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы #5.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных вы- сокого риска, в том числе у женщин, страдающих привычным невынаши- ванием, или при наличии многоплодной беременности, рекомендуется применять актовегин и гинипрал перорально:

Актовегин - драже пролонгированного действия (200 мг) - по 1 драже в сутки + гинепрал - 0,5 мг - по 1/2 - 1 таблетки от 2-х до 3-х раз в день.

Сочетанное применение р-адреномиметиков и актовегина оказывает по- ложительное влияние на тонус миометрия и кровоток в плаценте, что обес- печивает предупреждение гипоксических повреждений плода вследствие длительных сокращений матки при угрозе прерывания беременности.

При получении данных об инфицировании - обострении пиелонеф- рита, наличии многоводия, выявлении урогениталъной инфекции про- водится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. При выборе препаратов обращают внимание на чувствительность, отсут- ствие побочных эффектов и негативного влияния на плод. Широко ис- пользуются эубиотики, действующие методом конкурентного вытесне- ния патогенной и условно-патогенной флоры. Используются антимико- тические и витаминные препараты, энзимы. Своевременное выявление и этиотропная терапия урогенитальной инфекции снижает процент преж- девременных родов и гипотрофии плода.

Учитывая важность изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене ге- мостаза у беременных с гестозом используется медикаментозная коррек- ция этих нарушений. С этой целью применяют сульфат магния, клофе- лин, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты и антикоагулянты из группы низкомолекулярных г

епаринов.

Сульфат магния традиционно относится к основным препаратам для лечения позднего гестоза. В последние годы уточнены способы и дозы введения, а также противопоказания для введения препарата. Показано, что наибольший эффект для лечения гестоза магнезиальная терапия ока- зывает при повышенном диастолическом артериальном давлении и не- высокой (до 1 г/л) протеинурии. Противопоказанием к применению пре- паратов магния служат заболевания почек с нарушением их функции и тяжелые формы сахарного диабета. Схемы лечения гестоза сульфатом магния хорошо известны.

Интересно, что сульфат магния оказывает эндотелиопротекторное дей- ствие и уменьшает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, что имеет значение для лечения ПН. Более быстрый и стойкий антиагрегационный эффект при лечении позднего гестоза получен при сочетанном примене- нии сульфата магния и клофелина.

Клофелин в дозах 0,05 - 0,5 мг/кг оказывает угнетающее действие на сократительную активность матки, снижая на 70-80% частоту и ампли- туду сокращений миометрия. Применение клофелина не изменяет харак- тер сердечной деятельности плода. Клофелин значительно снижает внут- рисосудистую агрегацию тромбоцитов, уменьшает выраженность сосуди- стых расстройств, оказывает стимулирующее влияние на маточно-плацентарный кровоток. Клофелин является оптимальным пре- паратом для лечения угрозы прерывания у женщин, страдающих гипер- тонической болезнью, а также для лечения гипертензивных нарушений у беременных. При высокой степени угрозы или исходно высоком АД пре- парат назначают внутривенно капельно в дозе 1 мл 0,01% раствора в 200 мл физиологического раствора. После достижения токолитического и ги- потензивного эффекта продолжают прием клофелина перорально в дозе 0,075-0,0375 мг (1-1/2 таблетки 2-3 раза в день). При умеренной степени угрозы и для поддержания АД на "рабочем уровне" клофелин назначают перорально в дозе 0,075 мг 2-3 раза в день длительно, в ряде случаев - на протяжении всей беременности.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных, стра- дающих гипертонической болезнью, а также для лечения плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности в случаях, когда ги- пертензивные нарушения у матери сопровождаются нарушениями кро- вообращения в плаценте и отставанием внутриматочного развития пло- да, более эффективно применение клофелина в сочетании с актовегином и антиагрегантами (курантил, аспирин).

С целью профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, лечение клофелином и актове- гином провод

ят длительно, назначая препараты перорально в дозах: кло- фелин - 0,075-0,15 мг 2-3 раза в день, актовегин-драже - 200 мг - 1-2 раза в сутки.

Для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода у женщин с гипертензивными нарушениями прием клофелина лучше со- четать с внутривенным введением актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) на 5% растворе глюкозы. Способ введения и дозы клофелина при этом определяются с учетом выраженности артериальной гипертензии (внут- ривенное капельное введение 1 мл 0,01% раствора или пероральный при- ем препарата 2-3 раза в день).

Нами получены хорошие результаты по применению верапамила у бе- ременных женщин высокого риска по развитию позднего гестоза, а также у беременных с гипертонией и при развившемся гестозе. Применяли фи- ноптин и верапамил пролонгированного действия - изоптин-ретард-240. С целью профилактики развития гипертензивных осложнений у беремен- ных высокого риска рекомендуется назначать изоптин-ретард-240 перо- рально в суточной дозе 120 мг, начиная с 20-24 недель и применять дли- тельно, в среднем до 34-36 недель. Профилактический прием верапамила дает возможность предупредить развитие тяжелых форм позднего гестоза и ПН.

Беременным, исходно имеющим гипертензивные осложнения (веге- то-сосудистая дистония по гипертоническому типу, ГБ 1-II ст., вазореналь- ная гипертония), показано назначение верапамила в сочетании с клофе- лином.

При нарушении показателей кровотока в маточно-плацентарных со- судах и наличии ЗВРП у беременных гестозом гипотензивную терапию целесообразно дополнить внутривенными инфузиями актовегина или эс- сенциале.

В последние годы широкое применение в акушерской практике для профилактики и лечения плацентарной недостаточности получили анти- агреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота).

К внтиагрегантам, применяемым в акушерстве, предъявляются сле- дующие требования:

• отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия,

• нормализация соотношения простаноидов (увеличивают синтез PG 1,),

• улучшение микроциркуляции и плацентарного кровотока,

• отсутствие риска кровотечения и ослабления гипотензивного эффек- та препаратов, применяемых для лечения гестоза.

Нарушения в системе гемостаза, при которых показано применение антиагрегантов, возникают при акушерской патологии (гестоз, плацен- тарная недостаточность), развившейся, в основном, на фоне следующих экстрагенитальных заболеваний и патологических состояний:

• заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гиперто- ническая и варикозная болезни),

• хронические заболевания почек и печени,

• тромбофлебиты и тромбозы венозных сосудов,

• эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет и др.), • антифосфолипидный синдром,

• ДВС-синдром.

Наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором для приме- нения на любых сроках беременности является дипиридамол (куранишл®). Он хорошо комбинируется с другими препаратами, в том числе с гипотен- зивными средствами, ацетилсалициловой кислотой, гепарином. Способ- ствуя выработке эндогенного интерферона, курантил, тем самым, повыша- ет антивирусную защиту организма. Улучшение микроциркуляции в пла- центе под влиянием курантила происходит за счет увеличения интенсивности коллатерального кровотока, повышения синтеза PG I,, сни- жения активации и адгезии тромбоцитов.

Курантил как средство профилактики и лечения плацентарной недо- статочности у беременных с гестозом используется в дозах 75-225 мг/сут- ки. Максимальная суточная доза препарата составляет 450 мг. При при- менении курантила нет опасности передозировки препарата и развития кровотечений, поэтому при беременности его можно применять вплоть до родоразрешения, а при необходимости - начиная с первых дней после родов.

При наличии варикозной болезни у беременных с АФС целесообраз- но назначение лиотон-1000 геля местно в течение 7 -1O дней.

У беременных, страдающих тяжелыми формами инсулинзависимо- го сахарного диабета, а также у женщин, у которых причиной неблагоп- риятных исходов беременностей служит доказанный антифосфолипид- ный синдром, эффективными средствами для профилактики и лечения плацентарной недостаточности являются низкомолекулярные гепари- ны и гепариноиды (фраксипарин, сулодексид). Сроки проведения и дли- тельность терапии этими препаратами в каждом случае следует подби- рать индивидуально. В последнее время доказана терапевтическая цен- ность препарата милдронат для лечения ПН с нарушениями кровообращения.

Варианты лечения плацентарной недостаточности, могут быть использованы в различных комбинациях. Лечение должно включать следующие колмпоненты:

• АМБУЛАТОРНОЕ: диета, физиотерапия, УФО, оксигенотерапия, индуктотермия околопочечной области, кокарбоксилаза, эуфиллин, финоптин, курантил, метионин, витамины.

• СТАЦИОНАРНОЕ: инфузионная терапия глюкоза 5% до 1000 мл, сигетин 2% в/м, в/в, трентал в/в, актовегин в/в, эссенциале в/в, бета-адреномиметики, дезагреганты, курантил, аспирин, милдронат,

Для лечения АФС при беременности в качестве основных средств используются антиагреганты, низкомолекулярные гепарины, внутривенное введение иммуноглобулинов; дополнительных - рыбий жир и вобэнзим.

Лечение женщин, страдающих АФС, рекомендуется начинать до на- ступления беременности. В период подготовки к беременности проводится обследование на предмет выявления сопутствующей аутоиммунной па- тологии, санация хронических очагов инфекции, при высоком титре аФЛ - курс плазмофереза. Следует учитывать, что после плазмофереза отме- чается временное снижение титра аФЛ, который возвращается к исход- ному уровню через несколько недель.

Профилактику ПН у женщин с АФС рекомендуется начинать с 1 три- местра беременности. С момента регистрации по УЗИ сердечной дея- тельности плода назначается аспирин (Bayer) по 100 мг в сутки дли- тельно. Терапию антиагрегантами (аспирин, курантил) продолжают, в среднем, до 34 нед. беременности. В сроки формирования плаценты (12- 16 и 20-24 недели) или при появлении симптомов АФС назначается фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл в сутки курсами по 10-12 дней. Для лече- ния сопутствующей аутоиммунной патологии назначаются глюкокор- тикоиды, однако, их применение не уменьшает риска развития тромбозов у больных АФС.