2)Особенности биомеханизма родов при плоских тазах

Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодолеваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер:

1. Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз, Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

2. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже него. При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату — головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

3. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается передний — негелевский — асинклитизм (переднетеменное вставление головки); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же , как и при переднем виде затылочного предлежания(внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головкаи).

Механизм родов при простом плоском тазе. Головка вступает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе. В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что наряду с прямым размером входа в таз уменьшены прямые размеры полости и выхода таза. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза иногда даже его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

3) Мероприятия по профилактике ВИЧ среди медперсонала 11.01.2011 №1

Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»

8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ

С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится:

8.3.1. Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.

8.3.2 Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые.

8.3.3.При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

–в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;

–при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

–при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

–при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

–как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

8.3.3.2. Необходимо в возможнокороткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации.

Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения.Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию.Если пострадавшая – женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

8.3.3.3. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретро­вирусными препаратами:

8.3.3.3.1. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

8.3.3.3.2. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ – лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактикимогут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата – 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.

Билет 4

1) Тактика ведения болных с осложненной миомой Миома матки - коварное заболевание, которое долгие годы может протекать незаметно, а затем проявится грозными осложнениями.

1. Перекручивание ножки. Характерно для субсерозной миомы. Чаще развивается внезапно, после длительной ходьбы, любой другой физической активности, перемены положения тела во время сна. Неожиданно появляется сильнейшая боль внизу живота, которая вынуждает женщину обратиться к врачу.

2. Ущемление миомы во время родов, кроме выраженной боли, может настолько затруднить процесс изгнания плода из матки, что потребует экстренного Кесарева сечения.

3. Инфицирование миомы при её некрозе проявляется нарастающей слабостью, усилением болей внизу живота и повышением температуры тела.

4. Параметрит развивается после инфицирования миомы и характеризуется появлением резкой болезненности над лобком, высокой температурой тела и выраженной слабостью.

5. Перитонит может осложнить инфицированную миому при её несвоевременном обнаружении. Это опасное состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Оно проявляется резко выраженной слабостью, очень высокой температурой тела с ознобами. Живот неподвижен, при лёгком надавливании на него ощущается выраженная боль.

6. Сепсис - состояние, чаще сопровождающее инфицированный рождённый узел миомы. Грозная, опасная для жизни ситуация, требующая немедленной госпитализации.

7. Выворот матки может развиться при рождении миоматозного узла. Этот процесс сопровождают сильнейшие боли, часто - болевой шок.

8. Анемия - привычная спутница миомы, так как этому способствуют нарушения менструального цикла с длительными, даже необильными, кровотечениями. О ней говорят выраженная бледность кожи, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность. Развивается анемия в течение нескольких лет, постепенно, а обнаруживается при получении результата общего анализа крови.

9. Нарушение процессов мочеиспускания и дефекации сопровождают миомы, имеющие большие размеры, так как они сдавливают мочевой пузырь, мочеточники или кишечник.

НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

Миома матки (ММ)— доброкачественная опухоль, происходящая из мыщечной ткани. Некроз— необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определенной части живого организма. ММ. даже очень небольших размеров. Может деформировать сосуды, обеспечивающие её кровоснабжение, и вызвать омертвение тканей. Ранее применялся термин * Нарушение питания узла миомьг»

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: ликвидаиия нарушений кровоснабжения узла ММ.

Показание к госпитализаиии в экстренном порядке—подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы. Основной метод лечения хирургический. Немедикаментозно е методы лечения не проврдятся.

Лечение оперативное, проврдится лапаротомическим или лапароскогическим достугом. Выбор доступа определяется квалификации хирурга и техническим обеспечением операционной. Обьём оперативного вмешательстса зависит от многих факторов: возраста больной, реализаици репродуктивной функции, размеров, локализаици, Количества миоматозных узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу органосохраняюшей операции.

При некрозе миоматозного узла консервативная миомэктомия не показана т.к. в послеопе рационном периоде могут возникнуть тяжёлые осложнения: расхождение швов на матке, нагноЕние, перитонит. Производят ампутацию или экстиргацию матки с трубами. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в исключительных Случаях у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной ТЕрапии.

Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического достута: после лагаротомии— 14 дней, после лагароскопии — 9 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медико экономическим стандартам.

* рождающийся миматозный узел

Миома матки (ММ) (фибро или лейомиома)— доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки. Субмукозная ММ начинает расти из глубокого слоя миометрия в сторону эндометрия, деформируя полость матки. Часто узлы связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут значительно вдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся миоматозный узел). Методы лечения:

немедикаментозное лечение недопустимо. Основной метод лечения — хирургический по экстренным показаниям. Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим.

Операиию следует производить влагалишным путём, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы, под внутривенным наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая., а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят выскабливаниЕ слизистой оболочки матки, проводят гистероскопический контроль.

Очень редким осложнением при рождении субмукозного узла может быть выворот матки. Если выворог возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникает отёк и некроз тканей вследствие нарушЕния их кровоснвбжвния. В этих случаях показано удалЕние матки. Медикаментозное лечение после миомэктомии включает: маточные сокращающие средства (окситоиин по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в сутки), препараты, повышающие свёртываемость крови (аминокапроновая кислота по 100.0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этамзилат го 2 мл Зраза в сутки), антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин го 0.5 г 5 раза всутки пероралыю, либо цефазолин го 1.0 г 2 раза в сутки внутримышечно. метронидазол по 0.25 г 2 раза в сутки перорально). антимикотики (флуконазол го 0.1 5 г 1 раз в неделю перорально).

Как правило. не возникает необходимости привлекать к лечению женщин с данной патологией других специалистов, исключая случаи наличия экстрагенитальной патологии.

Сроки нетрудоспособности зависят от доступа и объёма хирургического лечения: при эндоскопическом доступе (гистЕроскопичЕская. консЕрвативная миомэктомия, лапароскопичЕскоЕ удалвниЕ матки)— 9 дней, при лагаротомии и удалении матки— 14 дней.

2) Диагностика поперечносуженного таза в последние годы произошло значительное изменение структуры выявления анатомически узких тазов. Если в конце прошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляют поперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза Применение рентгенпельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный (Длинный) таз— следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация.).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины конъюгаты: 1- 9-11 см; 2- 7,5-9см; 3- меньше7

Оценка степени сужения таза исключително по расчету истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужении поперачных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истинной конъюгаты По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза: степень сужения (поперечный размер входа 12,5-1 1 .5- с м; I степень сужения (поперечный диаметр 11,5-110,5 см); ■III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см)

В диачостике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

Анамнез общий, из которое необходимо выяснить перенесенные беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит и другие, влияющие на (нормирование и строение скелета

Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, масса тела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах:

Общие объективные данные рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов строение позвоночника и прочие данные, позволяюшие оценить состояние скелета в настоящее время. Специальные общие данные форма живота при поздних сроках беременности [остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородяших! угол наклонения таза (в норме он составляет" 44-45", при узком тазе нередко больше при этом крестец, ягодииы и наружные половые органы отклонены кзади выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения о' spinarum, d. csistarum, d. trochanterics и conjugate externa следует провести дополнительные измерения таза

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14. 5­-15 см. Возможно уменьшение параметра до 13 5 см.

Высота симфиза в норме — 4-6 с м. Чем выше лонное сочленние, тем короче истинная коньюгата. Окружность таза в норме — 65 см.

Индекс Соловьева— 14-15 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза

Исинная конъюгата—из наружной конъюгаты следует вычесть 8-9см. либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьева [при нормальной величине симфиза — 1.5 см; при высоком симфизе — 2 см). Крестцовый ромб Михаэлиса образован следующими образованиями:сверху — V поясничный позвонок

снизу — верхушка копчика (место огхождения седалищных мышц); с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.

Размеры: ширина— 10 см, высота — 11 см. высота верхнего треугольника — 4,5 см.

При измерении поперечного размера выхода малого таза [11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляет 1-1,5 см на толщину мягких тканей. при измерении прямого размера выхода малого газа (11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза из полученной величины (в норме— 12-12.5 си) вычитают 1,5см на толщину крестца и мягких тканей

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пэльвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъкгагы обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры определяют наличие ложного мыса. экзостозов и деформаций малого таза Кроме того применяют рентгенологическое (рентгенлельвиметрия) и УЗИ для опредепэния внутрэнних размеров малого таза

Рэнтгенгепьэиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм. Рэнтгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 35 нед и более Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленного при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов [затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерских щипцов и т.д.) тазовое пред лежание плода.

При поперечно суженном тазе с увеличением истинной коньюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза Однако если затылок плода обращён кзади часто возник признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС. Для поперечно суженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинкпигическое вставление головки плода

Поперечносуженный таз Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Поперечносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя¬ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Исходя из величины поперечного диамефа входа, различают три степе¬ни сужения поперечносуженного таза.

•I - 12,4-11,5 см;

• II - 11,4-10,5 см;

• III — менее 10,5 см.

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвимефии, магнитно-резонанснои томофафии

3) Мероприятия по профилактике вирусных гепатитов среди медперсонала

Билет 4, вопрос 3

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ 

Профилактика профессиональных заражений медицинских работников проводится в соответствии с правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможности аутоинокуляции кровью, содержащей вирус ГВ. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчиками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу проведение парентеральных процедур с использованием мединструментария, предназначенного для больных,прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным. При планировке и строительстве новых ЛПУ необходимо предусмотреть наличие в процедурных кабинетах 2 раковин - для мытья рук и для мытья (обработки) медицинского инструментария. Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасающихся с кровью или сывороток людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках. Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.) проводится тщательное двукратное мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками. Бланки направлений в лабораторию на исследование категорически запрещается помещать в пробирку с кровью. Их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирку с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg и больных ХГВ. В клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь или сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима, предусмотренного для работы в микробиологических и вирусологических лабораториях. При работе с кровью, сывороткой или другими материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается. В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (1%-ный раствор хлорамина) и вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования. Поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения кровью немедленно следует обработать 3%-ным раствором хлорамина. Все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфицирующим раствором, а затем подвергнуться предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85. Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год (см. таблицу). При выявлении HBsAg проводится углубленное клинико-лабораторное обследование врачом-инфекционистом. Лица с наличием HBs-антигенами отстраняются от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов. Категории медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены, направленные на предупреждение заражения пациентов ГВ. Все парентеральные манипуляции должны проводиться этими лицами в резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, урологи, гинекологи, стоматологи, операционные и процедурные сестры и т.п., имеющие нарушение целлостности кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих категорий медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg высокочувствительными методами.

Билет 5

1) Принципы леченя гениталного эндометриоза Эндометриоз— полигормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин рЕпродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, вьсокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.

Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке— внутренний. Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой Брюшины, ректовагинаной перЕгородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз)— к внутреннему. Экстрагениальный эндометриоз того практически не связан с половьми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза. когда диаметр очага не превышавт 5 мм. но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В зависимости от локвлизации эндомЕтриоидных гетЕротопий выделяют:

• генитальный эндометриоз;

• экстрагенитальныйэндометриоз.

В настоящее время используется следуюшая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (Б.1Л Кулаков, Л.Б. Адамян. 1 ЭЭВ):

• стадия I — патологический процЕсс ограничен слизистой оболочкой тела матки:

• стадия II — переход патологического процесса на мышечные слои;

• стадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозног о покрова:

• стадия IV— вовлечение в патологический процЕсс. помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно выделять узловую форму адЕномиоза. когда эндомЕтриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего М М.

Классификaция эндометриоидных кист яичников:

• стадия I— мелкие точечные эндометриоридные образования на поверхности яичников, Брюшино-прямокишечном пространства без образования кистозных полостей;

• стадия II — эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5-6см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

• стадия III — эндомЕтриоидные кисты обоих яичников. ЭндомЕтриоиднье ГЕТеротопии НЕбольших размеров на серозном покровЕ матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечньй процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника:

• стадия IV— двусторонние эндометриоидные кисты, яичников больших размеров (более 5см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановлвниЕ репродуктивной функции, радикальное удаление патологической ткани. повышение качества жизни. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометраррагии для гистероскогии или хирургического лечения. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до oперации проводить не рекомендуют. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины противовоспалитЕльная. гормональная. ферментная тЕрапия эндомЕтриоза достоверно не влияет на результзть лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использоввнием лапароскопичЕского доступа.

Эндометриоз матки 1-2Й стадий лечения, как правило не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодЕржашие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3-4Й стадиях показано оперативное лечение.

Ангигонадогропины: даназол и гветринон применяют в предоперационном периоде у пац енток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако ОТСУТСТВИЕ послеоперационного лечЕния не ухудшает рЕпродуктивныЕ результаты, поэтому с позиций доказатЕльной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.

Все эти пpeпараты можно примЕнять и в качестве временной меры при аденомиозЕ для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возврашаются.

Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза. кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно. Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований го применЕнию антагонистов ГнРг в настояшеЕ врамя немного, и убедительных данных в пользу их применений пока не получено.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

По современным представлениям, любое гормональноЕ. противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечениЕ эндомЕтриоидных имплантатов и восстановление рЕпродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть. что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, элЕктрическая и пр.). Таблица 24-6. Медикаментозная, терагия эндометриоза

Препарат	Механизм действия	Дозы и режим	Побочные действия
Агонисты гонадотротипового	Блокада гонадотрогной	1/инъекции 1 раз в 20дней.	Вегетососудистые симптомы

пролонгированные. депо- форм ы	«медикаментозная гонадэктомия»		климактерического организма. снижение МПКТ
Антигонадотропины: даназол. гестринон	Блокада гонаотропинов. атрофические изменения эндометрия	даназол: по 600-800мг в сутки в течение месГестринон: по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 МЕС	Андрогензависимая дерматопатия, гиперлипидемия, гипертензия, уселиение массы тела
Аналоги прогестерона: гидрогесгерон	ТорможЕние пролиферации, децидуализации	10-20 мг в сутки с 5-го по 25-й день МЕНструального цикла или непрерывно в течениЕ 6 мес	нe обнаружено
Синтетические гЕстагены: норэтистЕрон	Торможение пролиферации, децидуализаиия и атрофия эндометрия	5 МГ в сутки в ТЕЧЕНИЕ 6 МЕС	Увеличение массы тела. гиперлипидемия, задержка жидкости
Комбинированнье монофазные. эстроген- гестагенные препараты	Торможение пролиферации эндометрия и овуляторного пика гонадотропинов	НепрЕрывный приём в течение 6-8 мес	Гиперкоагуляция, задержка жидкости
| |

При иссечении эндометриодных* кист в peпродуктивн (пивном возрасте особое внимание обращают на крайне берЕжное обращение с так называемой капсулой, так как по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть, в том числе, и от объёма коагуляции этой ткани. поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции. активно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить только острым путём, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения приближении оптики к зоне воздействия. Тем не менее, специалисты по ЭКО утвЕрждают. что функциональные резервы яичника после таких операдий снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.

Любые интраоперационные проблемы должны бьть своевременно корригированы с участием соответствующих спЕциалистов. Однако опЕрирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем. Ректовагинальный эндометриоз довольно часто требует иссечения гетеротопий с передней стенки прямой кишки, что обычно гинеколог выполняет самостоятельно. При неуверенности в своих силах необходима помощь хирурга, хорошо владеющего техникой не только лапароскопии, но и различными видами эндошвов.